Украинцы, нас ведут в медицинский Бабий Яр

Правительство Гончарука-Зеленского продолжило курс на уничтожение медицины в Украине. В отличие от 1941 года в 2020-м никто не стоит с автоматом. Однако целый народ продолжает двигаться к медицинскому «Бабьему Яру», объясняя свое решение тем, что развернуться назад — невозможно. Невозможно, потому что, вы не поверите, — жаль потраченного времени, потраченных усилий на пройденный путь. Ну и сакраментальное: а до этого было лучше?

С первого взгляда это все выглядит коллективным безумием и актом социального самоубийства, на который никто не обращает внимания, потому что ничего не понимает в сложной, для подавляющего большинства, медицинской сфере. Но это только с первого взгляда. Точно такие вещи происходят и в других сферах. Внешняя политика, различные направления внутренней политики — все вместе является актом коллективного самоубийства. И началось это не сегодня и не вчера. Время начала вообще не имеет никакого значения. Значение имеют причины такого поведения.

Об этом новая беседа Юрия Романенко со экспертом по медицине Анатолием Якименко.

Друзья! Всем привет, дорогие телерадиослушатели, подписчики, сёрферы, бездельники и девианты, обижаются, тоже есть такие. Мы продолжаем наши эфиры, и сегодня Анатолий Якименко, который у нас недели две назад выступал, и этот эфир очень хорошо зашёл, потому что Анатолий просто блестяще показал состояние нашей системы здравоохранения. Мы обещали тогда, что мы продолжим, затронем проблемы страховой медицины, насколько она вообще возможна в Украине.

И вот как раз накануне этого эфира, вчера вечером, в четверг на Плюсах был большой эфир на этот счёт, который показал, что тема пользуется огромной популярностью. И вот Толик меня перед эфиром попросил ввести в курс дела, потому что там прозвучали важные тезисы.

Итак, давай наверное начнём с этого.

Да, спасибо. Там не только важные тезисы прозвучали. Дело в том, что там не была подведена, как по мне, такая концовка и выводы. И вообще ключевое выступление по моему мнению, было как раз последнее выступление бывшего главы Национальной службы здоровья Украины Олега Петренко. В принципе, он в этом выступлении сказал очень важные вещи.

Олег Петренко сказал вообще, а какой парадигме работала команда Ульяны Супрун. Они пытались, скажем так, если выражаться метафорично, это латать дыры, через которые вытекают финансовые потоки. Вот как только эти дыры будут залатаны, так сразу по мнению многих людей, это не только Олега Петренка, Минфин начнёт туда вливать денежную массу.

Я хочу сказать, что это очень глубокая ошибка. Это вообще не следует так рассматривать. И по моему мнению, это тестирование на слабость. Если только мы сейчас, с 1 апреля перейдём на эту реформу, и мы её проглотим, вот эти сокращения, минимальные зарплаты и т.д., это будет расценено как слабость, и Минфин не что не будет повышать финансовые вливания, а наоборот – процент бюджетного финансирования будет уменьшаться.

Тем более, что у него дыра.

Я хочу с помощью метафор объяснить зрителям, прибегнуть к такому сравнению: не очень корректный анекдот, но психически больной человек ведёт дневник, и в понедельник записывает, что их водили в бассейн, все было хорошо, во вторник они опять идут в бассейн, будут прыгать с тумбочек, а в среду они будут прыгать с пятиэтажной вышки, и уже если сдадут они этот норматив, то в четверг им напустят воды. Чтобы мы понимали, да. То есть, это тестирование вообще можно легко не пережить, а самое главное, что люди не понимают принципиальный вещей.

Это, в принципе, чем я отличаюсь от целой армии реформаторов, которые начинают то ли верить сознательно, то ли убеждать население страны, что они будто бы латают дыры. Это, мягко говоря, лукавство. Это первый вопрос.

А второй важный момент: мы забываем, что мы решаем банальную, простую проблему необходимой ургенции. При чём в прошлом эфире мы говорили о том, что существует необходимая ургенция, отсроченная обязательная и т.д. А есть ещё сложности, есть медицина простых случаев, а есть медицина сложных случаев и сверхсложных случаев. То пятью процентами мы только закрываем медицину сложных случаев. Мы должны это понимать.

Тремя процентами ВВП (я заканчиваю подведение выводов ночного эфира) невозможно вообще залатать какие-либо дыры. Не хватит материалов для того чтобы эти дыры залатать. Это важно понимать.

И я тут хочу воспользоваться интеллектуальными наработками Алекандра Пасхавера. К несчастью, наши реформаторы не понимают, с какой социальной тканью они работают. Речь идёт конечно о истеблишменте, о нашей политической элите.

Наша политическая элита преследует совсем иные цели. Я не знаю, или это сознательно делается вид, к примеру тем же Петренко, что он не понимает вообще, что это тестирование на слабость. И когда мы переходим сейчас к страховой медицине, к её возможностям и т.д., то мы должны понимать, что страховая медицина вводится в парадигме двухканального финансирования, т.н. бюджетно-страховая модель, пытается открыть второй канал.

Это тоже тестирование на слабость. Если мы только покажем, что мы способны и готовы платить, доплачивать за неадекватное бюджетное финансирование путём страховых взносов, сразу же бюджетное страхование будет уменьшаться. Я даю 100% гарантию. Тут даже речи не может быть. Мы должны понимать такие вещи.

Сегодня я приведу цифры, я постараюсь коротко, информация не медицинского характера, для того чтобы вообще зрители понимали, о чем речь. Я с собой прихватил свой страховой договор, моей жены, это страховая компания «Місто», её организовал Гройсман, он тогда был городским главой. Мне жена дала разрешение это сделать.

Значит, это 2012 год 21 марта, я с Киева специально приехал потому что у неё аппендицит был. И вот здесь сумма 1033 гривны, это 130 долларов, страховой взнос у нас совпадал со страховой выплатой, чтобы мы понимали. Что входило в этот страховой полис: нахождение просто в операционной, т.е. все иные затраты, за это всё доплачивалось. Обошлось это (так как коллеги, конечно, никто ничего, только медикаменты) порядком около 150 долларов. То есть, 130 долларов плюс 150 долларов…

Практически 300 долларов.

А до этого валовые затраты на магнодектомию, я этим занимался, это приблизительно 400-450 долларов, мы должны понимать, вместе мы суммируем, и мы получаем сумму 400 и 300 это где-то 700 долларов стоит сегодня аппендектомия или там грыжопластика и т.д. Это важно понимать.

Вот кстати на том же эфире дезориентируют население. Им начинает Национальная служба здоровья и МОЗ обещать, что за тем более приоритетными направлениями вы вправе вымогать бесплатной медицины, и в случае нарушений договора между НСЗУ и больницей звонить на горячую линию. Я хочу сказать, что звонить, конечно, можно, но мы должны понимать, что вопрос неформальных платежей не решается. Поскольку существует нехватка средств даже на приоритетные направления.

Я возвращаюсь к моменту страхования. Ещё один кейс, случай, возможно даже не один. Мой товарищ, с которым мы вместе в один триггер, это 2005 год, ребёнок 10 лет, Киев, левый берег, Славутич, вызывают скорую помощь, родители-врачи диагностируют у ребёнка аппендектомию. Приезжает карета скорой помощи, выходит врач, осматривает ребёнка и говорит: причин для госпитализации нет. Родители ему демонстрируют симптомы, поскольку какой-либо нормальный врач, который хорошо учился, он острый живот диагностирует и говорят: у него аппендицит. Нет, мы его не повезём. Они выходят на кухню, мой друг спрашивает: что вы хотите. 50 гривен. 2005 год. Везут в больницу скорой помощи, диагностируют аппендицит, без проблем ребёнка оперируют.

Для чего я рассказываю об этом случае. Система, к несчастью, уже зашла в такие отношения, когда наши проблемы в середине системы, коллег не решаются путём личных договорённостей.

То есть, я хочу акцентировать на этом – сегодня врачи научились не оказывать помощь при необходимой ургенции и готовы отправить пациента на тот свет. Я вынужден это признать.

Я читал в комментариях под первым видео – откуда эксперт, почему, собственно говоря, интересуюсь этой проблемой, мы знаем больше. Это вопрос чести.

Например, я забыл это сказать, мою жену принуждали подписывать этот договор, когда она находилась у станы премедикации в операционной, в майке и в трусах, чтобы вы понимали, врач высшей категории, все знали что она врач высшей категории, Гройсман прислал эту сотрудницу страховой компании, бывшую учительницу, пенсионерку, которая требовала её в состоянии премедикации подписать этот договор. Я заплатил на следующий день для того чтобы иметь вот такой документ, я его иногда на эфиры беру и показываю. Тут вопрос чести.

И самое главное – существует уже небольшая прослойка врачей, которые признают, что в стране нет необходимой ургенции, она отсутствует. У нас гибнут люди от этого.

Я перехожу уже к нашим делам: 2007 или 2008 год, человек заболел ботулизмом, её перевозят санавиацией (ты вдумайся) в инсультное отделение. Врач ставит диагноз ботулизм, взывает инфекциониста, инфекционист расписывает лечения ботулизма сывороткой против ботулизма, которой нет вообще. Это суббота-воскресенье, у матери заболевшей есть деньги, достаточно денег, она готова заплатит за сыворотку – сыворотки нет. Человек в воскресенье вечером благополучно умирает.

Кошмар.

В Соединённых Штатах, мне рассказывали, факт смерти – это криминальное дело. По факту смерти. Потом разбираются и закрывают.

То есть, мы должны понимать, что страна не контролирует такие вещи, у нас не расследуются факты смерти, почему человек умер. И поэтому мы доходим к тому, что врачи в принципе неплатёжеспособным гражданам отказывают в ургентной помощи. Потому, собственно говоря, мы этим занялись.

Теперь что касается общеобязательного медицинского страхования. Что наши люди, к сожалению, не могу понять. Они не могу понять, что эта тема поддерживается в связи с тем, что они ожидают, что за них кто-то заплатит. Но они не понимают простой вещи, что обещая им страховую медицину, деньги возьмут с них, с бедных возьмут деньги и переполовинят. И они всё равно доплатят за необходимую ургенцию. Подчеркиваю, это важная, ключевая вещь.

Переполовинят в каком плане?

Давай назовём это… эти деньги пойдут на административные затраты. Смотри, я тогда тебе такой пример приведу. Вот у нас НСЗУ выступает страховиком, который всех нас страхует, и на первичном уровне они сказали, что они нас застраховали. Давай тоже метафорично. Представь себе, что ты летишь с Борисполя в Барселону, чемодан, к тебе подходит страховая компания, пожалуйста, мы вам предлагаем услуги, 20 долларов страховой взнос, ваш багаж мы застрахуем, у нас сеть наших контор, если вдруг что-то случится, ен нужно даже никому звонить, актов составлять, вы подходите в окошечко, там, в Барселоне и получаете страховую выплату. Ты там что-то подписываешь, там что-то обещается.

Ты прилетаешь, у тебя раз – пропадает багаж, ты приходишь к этому окошечку и тебе выплачивают твои 20 долларов. Ты стоишь, руки… Вот так приблизительно у нас понимают государственное страхование.

То есть, если люди рассчитывают, что они дадут 100 долларов, а им страховая выплата составит 1000 долларов, они 99 получат, потому что доллар, им скажут, забрали на административные затраты. Чтобы мы понимали – это такая психология.

Я теперь подхожу к ключевым моментам. Значит, смотрите: фискальные возможности государства не являются безграничными. Фискальные возможности давно исчерпаны. Индикатором фискальной неспособности нашего государства – дефицит Пенсионного фонда. Я смотрел затратную часть госбюджета, дотации в Пенсионный фонд из бюджета около 170 миллиардов. Общий бюджет – это отдельный бюджет, у нас больше 400 миллиардов, это Пенсионный фонд, 270 наполняется ЕСВ. ЕСВ это, я подчёркиваю, специальный налог, платёж в процентах, 90% которого идёт на обеспечение Пенсионного фонда.

И у нас на фоне этого, что у нас осуществляются дотации с бюджета, пытаются ввести ещё один дополнительный налог на медицинское страхование. Ну, мы понимаем, что, мягко говоря, логики в этом никакой нет, если у нас ЕСВ не справляется. ЕСВ, который, кстати, выведен из налоговой системы, он не входит в налоговую систему. И несмотря на это, у нас пытаются протолкнуть такие вещи.

При том если раньше была попытка ввести дополнительный налог в процентах, так как это и должно быть, то сейчас мы перешли к попыткам ввести налоговый платёж в абсолютных цифрах.

Мы знаем, что пионером таких «инноваций» был мой земляк, практически сосед Андрей Рева, Винницкая школа экономики. Он говорил просто, что мы должны на год посчитать, сколько нам не хватает, разделить эту сумму на количество трудоспособного населения, и они должны в гривнах заплатить.

Почему мы к этому пришли, и реакция адекватной на это нет. А должна бы была быть. В своей фискальной теории мы настолько далеко зашли в неправильном направлении, что мы потеряли вообще ощущение берегов и не понимаем, что может быть объектом налогообложения.

Объектом налогообложения могут быть две вещи: это прибыль и добавленная стоимость. В нашей стране принято решение, что прибыль – это прямой налог на прибыль, он налагается у нас на субъекты рынка, на производителей. Конечный потребитель, всем мы, граждане Украины, платим НДС. При чём НДС он очень интересный. Поскольку когда мы открываем закон про НДС, там ни слова нет о добавленной стоимости, а государство у нас охотится за торговыми операциями.

У нас вся цена не разделяется на приобретённую стоимость и добавленную стоимость. У нас приобретённая стоимость и добавленная стоимость – это цена. Движение этой цены – это налог на добавленную стоимость.  И мы это глотаем.

Почему это важно понимать, когда наша задача сегодня на эфире доказать, что государство имеет все необходимые ресурсы для того чтобы обеспечить финансами необходимую ургенцию. Потому что налог на добавленную стоимость и все акцизы контролируют систему на выходе. Просто разница между прямым налогом и непрямым налогом заключается в том, что прямые налоги мы ощущаем, поскольку мы их непосредственно оплачиваем, а непрямые налоги мы не ощущаем.

Кстати, НДФЛ, налог на доходы физлиц, это сомнительный налог в плане «прямоты», поскольку мы тоже его не все ощущаем, у нас силком его удерживают 18% этих, также само как налог на прибыль. И вообще, в мире сейчас тренд на непрямое налогообложение. Хорошо нам всем известный Балашов Геннадий в принципе предлагает простую схему непрямого налогообложения для того чтобы наполнялся бюджет и там были какие-то затраты и т.д.

Нагрузка, которая у нас происходит относительно непрямых налогов, оно очень высокое: 16,7% это НДС, потому что правильно 16,7 а не 20, если мы добавим акциз, много вещей в цене бензина на каждого ложится, минимум 20% каждый гражданин, кроме бедных, которые не являются потребителями НДСшных товаров, они оплачивают, т.е. они вправе претендовать на необходимую ургенцию, на все эти аппендициты и сыворотку против ботулизма.

В США фискальный процент ВВП при Обаме был 29%. Я не знаю, то сейчас делается при Трампе, он обещал, он снизил, потому что до Обамы был 25%. Двадцать пять центов с 1 доллара США изымают и тратят на здравоохранение 5,7-5,9% ВВП бюджетных средств, одиннадцать процентов страховые компании частные, и вместе 17%. У нас некорректно используют затраты в Штатах. Один триллион долларов, больше триллиона долларов, бюджет США 4 триллиона, ВВП 16-17 триллиона – 1 триллион долларов они тратят на здравоохранение. Сейчас 600-700 миллиардов на оборону, США, страна, которая постоянно воюет, имеет меньшие затраты и т.д.

Возвращаясь к США. При том, что они изымают с экономики 25 центов, пусть 30 центов с 1 доллара, они тратят на здравоохранение 6% ВВП бюджетных средств.

Украина изымает 37%, пусть 35% она изымает, а тратит на здравоохранение 2,6% ВВП. Мы берём больше, а затрачиваем меньше. Ни одной страны нет с такой пропорцией.

Китай изымает с экономики 15%, у Китая нет Пенсионного фонда, но он обеспечивает необходимую ургенцию, яркий пример у нас – это сегодняшняя ситуация с коронавирусом. То есть, они закрывают вопрос.

Потому что в приоритетности социальный затрат всегда стоит необходимая ургенция, пенсия и пенсионное обеспечение стоят всегда ниже. Это вопрос национальной безопасности.

Мы должны с вами понимать, что мы абсолютно в праве вымогать от государства оплаты необходимой ургенции, это элементарные вещи, и никто к нам не имеет права апеллировать, что мы что-то не доплачиваем.

Вопросы теневой экономики – это вообще отдельная и интереснейшая тема. «Конвертные» зарплаты (кстати, можно начать с Верховной Рады, там конверты раздают) это вообще последний пункт в разговоре о теневой экономике. Часть её в тени, в роли теневой экономики – это дурость, это мизер. Поскольку мы должны понимать, что теневая экономика это далеко не формальна экономика. Самая простая у нас это гаражная экономика, когда у нас в гаражах могут, например, итальянскую обувь выпускать.

У нас потом криминальная экономика. Криминальная экономика – это значительная часть теневой, но это совсем не проституция, наркотики, оружие и что-то ещё. Криминальная экономика, давай будем говорить открыто – это янтарь, лес, это кирпич, глина. При том я знаю случаи, когда врезаются в газотранспортную систему и воруют газ и т.д. Это известные вещи, кстати. Давай возьмём и не обсчитанные – вот куда надо. Я офшоров вообще не касаюсь.

Фиктивная экономика, НДС. У нас часто можно услышать, что у нас погашение НДС превышает его приход. Речь идёт о внутреннем НДС. У нас запланировано, по-моему, 94 миллиарда внутреннего НДС и порядка 340-350 миллиардов гривен, получить вместе 450 миллиардов практически доход от НДС. На самом деле неделю или две назад я поинтересовался. У нас в 2019 году первый квартал погашено НДС на сумму 309 миллиардов при планах прихода внутреннего НДС 90 миллиардов. То есть, совершенно возможно, то что мы получаем от этого внутреннего НДС мы выплачиваем назад экспортёрам.

Почему не поднимается вопрос вообще роли экспортёров в этих моментах. Они отказываются быть конечными потребителями, вымогают погашения. Всем мы не отказываемся, мы оплачиваем, налоговые агенты передают государству и т.д., а источников и проблем теневой экономики более чем достаточно.

Вот перед нами была коллега, рассказывала о ФОПах. То ФОПов тоже рассматривают как источник теневой экономики.

Ключевой момент. Две главные причины, всем известные в мире, теневой экономики. Первая это бедность. Бедность – это первая причина теневой экономики. И это не наши проблемы бедности. И вторая проблема – это несовершенство государственных институций, когда находиться тени намного комфортнее, выгоднее и ты ощущаешь себя более защищённым, чем ты находясь легально. Тебя легально быстрее оберут, раздерут тебя и т.д., и пустят по ветру, по миру. Ты понимаешь в чём дело? Вот это вот проблема. Кто об этом говорит!

Вот когда мы начнём говорить о таких вещах, мы выйдем на очень большие вопросы, на вопрос дефицита социальных ресурсов, точек роста, кто у нас занимает точки роста, кому принадлежат связи, золото партии, финансы, потому что это дефицитный социальный ресурс. И вот в зависимости от того, какой именно человек находится в точке роста, зависит экономика, её рост и наша платёжеспособность. Тогда мы все выйдем из тени.

А если у нас точки роста заняты людьми, представителями «асфальтной буржуазии», у нас так в Виннице называют тех, что выросли на базарах и на парковке авто. Ну, какую они могут создать продукцию с высокой добавленной стоимостью, наукоёмкую и т.д. О чём речь. И они нас обвиняют, что мы себе не заработали на аппендектомию.

Медицинское сообщество занимает, как по мне, в большинстве случаев позорную вообще позицию, кроме тех, кто у нас проявили себя против Супрун, это буквально несколько человек. Потому что у нас отсутствует необходимая ургенция и население не информируется об этих случаях, о которых я рассказал, они ужасные. И они повторяются.

Мы заходили так плавно, и только сейчас, в 2020 году, когда нас ведут в медицинский Бабий Яр, я уже смело такие вещи говорю, потому что дальше уже некуда. Ты понимаешь?

Да. Дальше только контрольный выстрел. 

Да. Вот такое дело. На завершение я скажу следующую вещь. В чем вся проблема. Если мы думаем, что мы вот так вот нашим людям расскажем цифры, покажем и т.д., особенно тем, кто принимает решения, и они неожиданно прозреют и т.д., ничего подобного не будет. Я подозреваю, что они всё это знают, и они это всё понимают. В чём вся проблема?

Вся проблема заключается в том, что здравоохранение – это этический выбор. Это не модель финансирования.

И мы унаследовали от советской системы этический выбор, который мы не замечаем. В чём суть этого этического выбора, который был придуман коммунистами и бывшей Российской империей. Этический выбор заключается в том, что никто, вообще никто никого не имеет права наживаться на человеке, который попал в беду, который заболел. Это запрещено. То есть, брать деньги, делать бизнес (в США диаметрально другой подход). Это нельзя делать.

Мы переходим в 1991 год, Украина изменяет социально-политическую формацию, и мы делаем новый этический выбор, мы говорим о том, что государство не имеет права наживаться на пациенте, на больном человеке, и она не имеет права получать прибыль. Потому в коммунальных и государственных больницах медицинская помощь предоставляется бесплатно.

В частных можно, государство допускает, что можно наживаться на пациенте, но это в частном секторе, по взаимному согласию.

Когда у нас начинают агитировать и рассказывать о том, что необходимо отменить и выкинуть 45 статью Конституции, на самом деле это не так принципиально, но это отказ от этического выбора.

А этический выбор у нас следующий, он имеет приблизительное такое название – все должны за всё платить и всегда. Мы наблюдаем это и в налоговой, фискальной сфере, т.е. все должны платить налоги и всегда. Хотя это неправда, 41-47% в США не платят налоги, поскольку они находятся за такой чертой, что они не оплачивают.

Этот ошибочный антигуманный этический выбор, о котором я только что говорил, он прячется за либертарианской ширмой – изменись или умри. А в здравоохранении это заплати или сдохни. Вот об этом речь. И он реализуется.

И когда нам предоставляют такую, знаешь, как вот эти баннеры ставят на фасадах, когда ветер дует, мы всё равно видим рельеф разбитых карнизов, который всё равно проступает. Также само вот этот рельеф антигуманного этического выбора.

Да он и не этический вообще – это аморальный выбор.

Он проступает через эти вещи, и мы видим его во всех сферах, не только в здравоохранении. Мы это видим повсюду: заплати или сдохни.

Сто процентов.

При чём весь вектор этих усилий направлен на бедное и слабое население.

Намного проще сказать бедному человеку – дай деньги на аппендектомию и заплати там с каких-то копеек, чем обратиться к нашим людям, которые деньги миллиардами выводят в офшоры и сказать – чуваки, это и есть теневая экономика, пожалуйста, сюда, потому что у нас люди умирают без сыворотки против ботулизма.

Я – человек, который работал 2 года заместителем главного санитарного врача по организационным вопросам, я знаю что такое противоэпидемиологические мероприятия. Я хочу сказать, чтобы все сильно напряглись: наша страна не готова к таким вещам.

Спасибо тебе Юра за возможность выступить.

Я тебя практически не прерывал, поскольку ты блестяще все рассказал. Я считаю, что тут даже нечего что-либо добавить.

Потому спасибо тебе за этот разговор. За этический разговор – это очень важно.

Подписывайтесь на Анатолия на его страницу в Facebook. Спасибо тебе и до следующей встречи. Счастливо.

Спасибо.

Подписывайтесь на канал «Хвилі» в Telegram, на канал «Хвилі» в Youtube, страницу «Хвилі» в Facebook, канал Юрия Романенко на Youtube, канал Юрия Романенко в Telegram, страницу в Facebook, страницу Юрия Романенко в Instagram