Легенды и мифы украинской медицины

Недавно написанную мной программу реформирования медицины в Украине один из товарищей дополнил таким пунктом: 
Розстріл медперсоналу, який порушив клятву Гіппократа, та не надав належну допомогу пацієнту, який перебуває в критичному стані і потребує невідкладної медичної допомоги; та за хабарництво закамуфльоване під виглядом благодійних внесків до різного роду фондів. 
Не буду останавливаться на том, что в абсолютном большинстве люди никогда не видели клятвы Гиппократа, и рассуждают о ней, пользуясь неким штампом, в ней нет ни слова об оплате труда врача. Я хочу описать ситуацию в медицинской сфере более подробно, и предложить на нее взгляд не только со стороны больного, но и со стороны медика. Для того чтобы найти истину необходимо выслушать обе стороны. 

Легенда первая – медицинская помощь в Украине бесплатна. 

Статья 49 конституции звучит так: 
Кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування. 
Охорона здоров’я забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. 
Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності. 
Тот, кто хоть раз побывал в больнице, или обращался за медицинской помощью в поликлинику, прекрасно знают, что все написанное в конституции фикция. Да и как может быть иначе, при том уровне финансирования, которое имеет наша медицинская отрасль. По утверждению ВОЗ, если государство выделяет на здравоохранение мене 5% от ВНП, то можно говорить об отсутствии медицины в данном государстве. Если же сравнивать абсолютные цифры ВНП, например США и Украины, то та сумма, которая выделяется нашим государством, при мировых ценах на аппаратуру и медикаменты, вообще выглядит смешной. В 2009 году на медицину было выделено 4.2% от ВНП, и это рекорд за все годы независимости. В 2010, в связи с отсутствием госбюджета, финансирование медицины происходит в размере 112 от 2009 года, при возросших ценах на газ и зарплатах медиков, положение в отрасли катастрофическое. В целом 90% выделенных средств уходит на защищенные статьи – зарплату медработникам и оплату коммунальных услуг медучреждения. Из оставшихся 10% необходимо покрыть все расходы на медикаменты, питание больных, аппаратуру, мебель, мягкий инвентарь, бензин и прочие расходы. Как это сделать наша власть не объясняет, поэтому руководители больниц и поликлиник вынуждены выкручиваться сами, и организовывать сбор добровольно-принудительных благотворительных взносов, постоянно находясь под уголовной статьей. Поймите одно – благотворительную помощь у вас просят не потому, что эти деньги пойдут в карманы медиков, а потому, что больницы не имеют самого необходимого для обеспечения своего функционирования, конечно суммы должны быть разумными, и если вам предлагают сдать 500 грн., то это повод задуматься о коррупции. И если при поступлении с травмой в больницу, вас отправляют купить бинты, гипс, спирт, перчатки, то это не от того, что кто-то прячет все это от больных, а от того, что всего этого просто нет. Те мизерные запасы, которые имеются в каждом отделении, предназначены для оказания помощи асоциальным типам – бомжам, алкоголикам, лицам, поступающим в бессознательном состоянии без родственников. Всякий уважающий себя врач имеет свой набор медикаментов, для оказания неотложной помощи, который он купил в аптеке за свои деньги, иначе в случае летального исхода у пациента, прокурор не будет разбираться, почему государство не обеспечило наличие медикаментов, а спросит с врача – почему он не оказал больному медицинскую помощь. 
В 2009 году на одного стационарного больного выделялось 6 грн. 10 коп, в день на питание и 3 грн. 51 коп, на медикаменты. Если на 6 грн. в день можно приготовить какой-нибудь суп и кашу, и не дать человеку умереть с голоду, то вылечить больного за 3.51 звучит кощунственно, при этом необходимо даже от этой суммы отнять часть на дезинфицирующие растворы, реактивы и наркотики, централизовано закупаемые больницей. Кто хоть раз болел и заходил в аптеку может представить себе уровень цен, даже на простейшие медикаменты, не говоря уже о дорогостоящих препаратах, применяемых при серьезных заболеваниях. Для примера – наиболее эффективный при консервативном лечении инфаркта миокарда в первые 6 часов заболевания препарат Актилизе стоит 840 долларов за один флакон, а таких флаконов необходимо два, один день интенсивной терапии при остром панкреатите стоит 2-3 тыс. грн. Я уже не говорю о серьезных оперативных вмешательствах на сердце, или при онкологических заболеваниях, там суммы достигают нескольких десятков тысяч долларов. Все эти расходы ложатся на плечи больного и его родственников, так как государство, собирая с нас налоги, самоустранилось от решения возложенных на него задач по здравоохранению. Спасение умирающих в их собственных руках и руках добрых людей, которые оказывают спонсорскую помощь, или просто собирают деньги на лечение. 

Миф об отечественной фармации 

Я не являюсь экспертом в фармации, но качество наших медицинских препаратов приходилось неоднократно оценивать по их действию на больного, поэтому с большой уверенностью могу сказать, что около 20% отечественных медикаментов фальсифицированы, а среди оставшихся 80% значительная часть содержит пониженное количество действующего вещества. Связано это с отсутствием должного контроля над производством и малым количеством лабораторий, проверяющих качество лекарств. Впрочем, то же самое касается и импортных препаратов, хотя число подделок там и меньше. Еженедельно в аптеки и больницы поступают списки препаратов, которые необходимо изъять из употребления, либо в связи с отсутствием действия, либо в связи с выявленной подделкой, либо из-за побочных действий. Поэтому мой совет – если уж пришлось лечиться — покупайте импортные препараты в крупных аптеках, там риск приобрести фальсификат все-таки меньше. Еще одно распространенное мнение у населения – все врачи находятся на зарплате у фармацевтических фирм, которые платят проценты за каждый выписанный в рецепте препарат их производства. Мнение ошибочно, во всяком случае, в отношении простых врачей. Возможно, руководители медицинских учреждений и получают премию от фирмы, при заключении с больницей контракта на использование их медикаментов, но рядовые врачи за выписку рецептов получают только мелкие подарки в виде ручек, блокнотов, иногда халатов, стетофонендоскопов и некоторых предметов медицинского инструментария, а также несколько упаковок нового препарата, для того, чтобы оценить его эффективность на больных самому. Так что миф о заоблачных гонорарах медиков остается только мифом, хотя некоторые аптеки и стимулируют врачей, направлять пациентов к ним, но суммы при этом выделяются очень незначительные. 

Миф о качестве медицинского образования 

С большим сожалением вынужден констатировать, что качество подготовки молодых специалистов, как врачей, так и среднего медперсонала значительно снизилось, по сравнению с прежними годами. Связано это, на мой взгляд, с двумя аспектами – введение платного образования в медицинских вузах и внедрение Болонской системы в обучении врачей. Не могу судить, насколько Болонская система эффективна в подготовке других специалистов, но в медицине она приводит к отсутствию самостоятельного клинического мышления, будущий врач начинает мыслить набором тестов, его учат лечить не больного, а болезнь, что в конечном итоге приводит к появлению специалистов, обладающих неким набором шаблонов, но лишенным способности целостной оценки больного и, что хуже всего – практических навыков. Введение контрактного образования привело к тому, что человек, заплативший за свое обучение около 100 тыс. грн., придя на работу, думает не о том, как помочь пациенту, а о том, как поскорее вернуть потраченные деньги. К тому же отсутствие жилья, которое перестало предоставляться молодым специалистам, толкает его к стремлению заработать деньги любой ценой, отсюда возникает еще одна проблема – коррупции в медицине. 

Миф о качестве медицинской помощи. 

Я употребил здесь слово миф, но если смотреть на суть вопроса реально, то качество медицинской помощи у нас не хуже чем в развитых странах. Вызывает только внимание, какими средствами она оказывается. Здесь мне сразу вспоминается анекдот, про то, как американцы и русские чинили космический корабль – американцы починили за три дня при помощи самой современной техники, а русские за пять дней, при помощи молотка и такой-то матери. Вспоминается два случая из жизни. Будучи в 90-х годах на курсах, я познакомился с анестезиологом, проработавшим три года в какой-то африканской стране. Так вот, он рассказывал, что там в столице было три госпиталя, американский, французский и советский. Все местное население предпочитало оперироваться и лечиться в советском, так как после взятия обычного общего анализа крови и осмотра больного врачи выполняли операции, не мудрствуя над сложными исследованиями, в то время как в остальных госпиталях, до постановки диагноза и проведения операции больные подвергались десяткам исследований. Уровень летальности и процент выздоровевших был практически одинаковым во всех учреждениях. Второй случай произошел недавно. В нашу в областную больницу, по обмену опытом, приехала анестезиолог полька. После того, как ее поводили по отделениям и операционным, показали ей всю аппаратуру, она сказала, что не работала бы ни дня в такой больнице, где в операционных нет мониторов, контролирующих все жизненные функции больного. В ответ ее спросили, где бы она работала, если это областная больница, а во всех остальных еще намного хуже. К чему я веду. Наши врачи, в особенности те, кто получил образование в СССР и проработал достаточное время, обладают прекрасными знаниями и умеют очень многое, о чем свидетельствует их признание во всем мире. Достаточно вспомнить хотя бы Николая Амосова, и таких специалистов у нас множество. Но вот с медицинским оснащением и аппаратурой мы находимся позади планеты всей, хотя в крупных клиниках и областных больницах, в последнее время положение и начало улучшаться. Редкая больница может похвастаться тем, что ее операционные оснащены мониторами, контролирующими состояние больного во время операции, 80% рентгенаппаратов в состоянии крайней изношенности, о более сложной технике, компьютеризации всех рабочих мест в больницах, приходится пока только мечтать. А на местах в сельских амбулаториях, районных больницах, в большинстве все находится на уровне середины прошлого века, когда диагноз выставляется при помощи стетоскопа, измерения давления и температуры, сбора анамнеза и физикального обследования больного. Уже только на уровне ЦРБ появляется возможность провести УЗД диагностику, ФГДС, рентген-обследование. Так что с учетом всех этих моментов, большинству наших врачей первичного звена надо ставить памятники, за то, что они в таких условиях умудряются выставлять правильные диагнозы и лечить больных. Еще один сложный вопрос это доступность для больного необходимых медикаментов. Вся беда в том, что врач знает, чем лучше вылечить болезнь, и назначает нужные препараты, но тут вопрос банально упирается в деньги, имеющиеся у пациента. В большинстве случаев человек не может позволить себе нужные лекарства, и приходиться обходиться более дешевыми и малоэффективными аналогами, что приводит если не к летальному исходу, то к хронизации заболевания. В связи с тяжелым материальным положением, люди заболев, тянут с обращение к врачу, до последнего, надеясь, авось пройдет, что также негативно сказывается на стоимости лечения в запущенных случаях, и исходе заболевания. 

Миф о коррупции и оплате труда врачей 

Я намеренно написал здесь слово миф, потому, что необходимо разграничивать коррупцию в медицине и на медицине. По оценкам, сделанным социологическим Центром Разумкова в 2009 году медицина занимает в глазах населения 5-е место по уровню коррупции после политической сферы, государственной власти, судебной системы и политических партий. По другим оценкам на первые места выходят органы правопорядка, судебная и налоговая система, но медицина все равно входит в пятерку ведущих. То, что оценивается населением, как коррупция, является только вершиной айсберга. На самом деле в медицинской сфере происходит отмывание миллиардов денег, и большая их часть оседает в карманах государственных чиновников разных рангов. 
Давайте объективно разберемся, что и как происходит? 
Начнем с оплаты труда медиков. К сожалению, в основу зарплат врачей был положен принцип Наркома Семашко, сформулированный им в начале прошлого века «Хорошего врача народ прокормит». С распадом СССР и обретением Украиной независимости и переходом на капиталистический путь развития этот принцип не изменился ни на грамм. Если в развитых капиталистических странах зарплаты медиков занимают ведущее место на уровне политиков, топ-менеджеров, банковских служащих высокого ранга, то у нас они занимают последние места наряду с работниками сельского хозяйства и сферы культуры. Врачи ветераны рассказывают, что в 60-е годы их зарплата составляла 65 руб., в конце 80-х, я, как молодой врач имел ставку в 125 руб., позднее, как анестезиолог – 182 руб. Прожить на эти деньги было можно, но позволить себе что-то сверх необходимого, было очень сложно. Сейчас зарплата начинающего врача составляет около 1100 грн., врач хирург с высшей категорией имеет ставку 1319 грн. С учетом всех надбавок за стаж, которые начали выплачиваться с начала этого года, интенсификации труда, дежурства, такой врач получает на руки «чистыми» около 2 тыс. грн. в месяц. Еще один интересный момент в оплате узких специалистов. Если в развитых странах кардиолог, невролог, эндокринолог, получают зарплату в разы большую, чем обычные семейные, или, по-нашему, участковые врачи, то у нас такие специалисты получают на треть меньше участковых. И если за границей, чтобы попасть на прием к узкому специалисту, нужно ожидать своей очереди месяцами, то у нас любой больной, придя в поликлинику, может сам решить, что ему нужен именно кардиолог, отсюда перегруженность узких специалистов, при мизерной оплате труда. 
Если в селе или небольшом райцентре на 1-1.5 тыс. еще можно прожить, то с учетом уровня цен в крупных городах, и особенно в Киеве, это выглядит крайне проблематичным. К тому же необходимо сравнить зарплату врача с 30-летним стажем и киевского дворника, который получает в месяц более 2 тыс. гривен. Я уже не говорю о медсестрах, зарплата которых не дотягивает до 1 тыс. гривен, а работа по физической и психологической напряженности является одной из сложнейших. О зарплатах санитарок лучше вообще промолчать. 

Я бы разделил всех врачей на несколько категорий, по отношению к презентам и гонорарам от больных: не берущие, берущие, но справедливо и хапуги. 

1. Не берущие. 
Таких врачей в свою очередь можно поделить на две группы. 
• Молодые врачи, которые в силу материального положения своих родителей не нуждаются в дополнительных заработках. Как правило, это мажоры, приезжающие на работу на «Мерседесах» и сама работа для них является способом убить время. Обычно такие специалисты оседают в различных министерских креслах, руководстве всяческих околомедицинских фирм, в фармации. 
• Врачи, работающие в частных клиниках, ведущие частный прием. Это сложившиеся специалисты, получающие высокую оплату за квалифицированный труд, но таких учреждений и специалистов не так много. 
• Не берущие из принципа. Это немногочисленная группа врачей, воспитанная на идеалах коммунизма. Все они работают на полторы ставки, в среде медиков ходит мрачная байка: 
– почему все врачи работают на полторы ставки? 
— потому что на ставку прожить невозможно, а на две некогда жить. 
Во время отпуска они стараются найти дополнительную работу и поехать на заработки. Денег им хватает только на оплату жилья и на самые необходимые продукты и одежду. Как правило, пол жизни ходят в костюме, сшитом еще на выпускной, их дети лишены всего того, что имеют их сверстники. Такие специалисты не имеют времени и возможности повышать свой профессиональный уровень, так как медицинская литература сейчас очень дорога, а купить компьютер и оплатить доступ в Интернет, для них несбыточная мечта. В семье постоянные ссоры из-за безденежья. К концу жизни такие люди становятся мизантропами и начинают ненавидеть всех окружающих. 
2. Берущие, но справедливо. 
• Это основная часть врачей, как правило, это хорошие профессионалы, имеющие опыт работы и высокую квалификацию. Выполняют свои обязанности они независимо от того, заплатите вы им дополнительно или нет, но при дополнительной оплате вам гарантировано ряд преференций. Здесь уместно ввести понятие врачебного гонорара, имеющего распространение во всех странах. Врачебный гонорар, это определенная сумма выплачиваемая пациентом врачу за его профессиональную деятельность. Объясню на примере. Человек попал в хирургическое отделение на операцию. Операция не представляет особой сложности. В отделении работает три врача, один со стажем 30 лет и огромным опытом, другой с десятилетним стажем и третий – недавний выпускник мединститута. Человек естественно старается попасть на операцию к самому опытному врачу, но тот просто физически не может прооперировать всех пациентов, а выполняет только наиболее сложные операции. В этом случае материальное вознаграждение со стороны больного может вызвать заинтересованность хирурга, и он сам проведет операцию. Пример второй – вы приходите в поликлинику к участковому врачу, но ваш врач малокомпетентен, поэтому вы стремитесь попасть на прием к более сведущему специалисту, но у него свой круг пациентов с его участка, и тратить время на вас он не обязан. В этом случае материальная заинтересованность также может решить вопрос в вашу пользу. Подобных примеров можно приводить множество, и в этих случаях поведение врача вполне оправдано. 
Хочу привести тут несколько пунктов из «Врачебныя этическия правила» — Составленныя комиссіей, избранной Обществом Кіевских Врачей и утвержденныя имъ в заседании 7-го октября 1889 года. 
В разделе Б. — «Требования врачей от публики» п. 10 гласил — «Врачи вправе требовать, чтобы больные уважали их труд, оберегали их время и силы и не злоупотребляли последними без особенной нужды «, а п. 12 прямо указывал на достойное отношение к врачу — «Врачи могут по справедливости требовать, чтобы без особой надобности их не приглашали внезапно, особенно ночью. 
Особый интерес представляет раздел В. — «Вознаграждение за труд». Цитируем его по первоисточнику без купюр и комментариев: 
13. Врачи имеют полное право требовать вознаграждение за всякий исполненный ими врачебный труд. 
14. Врачебная помощь бедным, наравне с другими их нуждами, должна подлежать попечению городских и сельских обществ и других учреждений подобно тому, как это существует в других странах и у нас. 
15. Бесплатная врачебная помощь бедным предоставляется по доброй воле врачей, причем лица, состоящие под покровительством Александровского Комитета раненых, имеют право на бесплатное пользование врачебной помощью. 
16. Гонорар за операцию, равно как и приглашение врача в отъезде и гонорар за это, устанавливаются по особому взаимному соглашению. 
17. Если приглашенный врач осмотрел более одного больного, то при определении гонорара врачу должны приниматься во внимание и эти больные. 
ЛИССАБОНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРАВАХ ПАЦИЕНТА, принятая в 1981 году гласит: 
8. Если размер гонорара за медицинские услуги не определен прямым договором между пациентом и врачом, организации, финансирующие предоставление медицинских услуг, обязаны адекватно компенсировать труд врача. 
9. Объем гонорара врача должен зависеть от характера медицинской услуги. Цена медицинских услуг должна определяться соглашением с участием представителей медицинского сообщества, а не односторонним решением организаций, финансирующих предоставление медицинских услуг, или правительства. 
Таким образом, наше государство переложило с себя часть оплаты за труд врача на руки пациента и их родственников. Все вопросы оплаты труда медиков требуют дальнейшего совершенствования. 
• Еще одна категория случаев, когда врачи и пациенты выступают сторонами в криминальной ситуации, но все шишки при этом сыпятся на врача. Это случаи, когда пациентам необходим «левый» больничный или какая либо справка и зная неправомерность выдачи такого документа, человек предлагает врачу взятку, а тот ее берет и выдает нужную бумагу. Прежде чем обвинять врача во взяточничестве, я бы рекомендовал встать перед зеркалом и посмотреть себе в глаза. И тот, кто дает взятку, и тот, кто ее берет, в равной мере несут уголовную ответственность перед законом. Вспоминается в связи с этим, недавний случай, который мусолился в тернопольских газетах. Некая дама устраивалась на работу и ей нужна была справка о состоянии здоровья. Все было хорошо, пока она не попала к гинекологу, который обнаружил у нее какое-то заболевание и предложил пройти курс лечения, после чего должен был подписать справку. Дамочка решила, что это займет много времени и предложила врачу взятку за немедленное подписание справки. Доктор видимо решил наказать ее, а может просто пожадничал и потребовал 500 грн. Отдавать такие деньги женщине было жалко, и она обратилась в милицию. В итоге при передаче денег врача взяли с поличным и у него возникли проблемы криминального плана. Женщина же осталась без работы и с не вылеченным заболеванием. Вопрос на засыпку – кто больше пострадал в данной ситуации? Таким образом, прежде чем действовать неправовым способом задумайтесь, а стоит ли это делать. 
3. Хапуги. 
Сюда я отношу две категории врачей – те, кто использует свое служебное положение, например заведующих отделениями, членов МСЭК, для того, чтобы получить деньги с больного за предоставление гарантированных законом медицинских услуг и документов. А также тех врачей, которые всяческими способами пытаются получить с пациента деньги за оказание ими врачебной помощи. К сожалению, большую часть таких специалистов составляет молодежь, получившая платное образование в вузе и старающаяся отбить деньги, затраченные на это обучение. 

Все беды нашей медицины, это гримасы того дикого капитализма, в котором очутилась страна. Изменения в лучшую сторону произойдут только тогда, когда представители власти и олигархи будут лечиться не за границей и в Феофании, а в обычных поликлиниках и больницах. До тех пор пока это не наступит, отечественная медицина будет продолжать разрушаться. Медики только заложники антинародной системы, уничтожающей собственное население. Необходимо изменение системы власти и возвращение к социалистическим принципам в медицинской сфере. 
Поймите – мы, такие же, как вы, но только в белых халатах. Когда мы снимаем халаты и уходим с работы, то превращаемся в обычных граждан с обычными проблемами. Мы болеем так же, как вы и очень часто нам приходиться собирать деньги на операцию и лечение своего коллеги. Вся система здравоохранения нуждается в коренном реформировании, переходе к бюджетно-страховой медицине, нормализации оплаты труда медиков, реформе медицинского образования, изменения отношения людей к своему здоровью. От медицины зависит только 8% состояния здоровья населения, все остальное это социально-экономические факторы, генетика и образ жизни конкретного человека. 

Желаю всем терпения и крепкого здоровья. Если же терпение лопнет, пора браться за власть всерьез, отстаивая наши права на достойную жизнь. 

О коррупции на медицине во второй части.

Виталий Скороходов для «Хвилі»