Як реформатори охорони здоров'я бачать відреформовану галузь

13 червня на «Новое время» вийшла стаття Глеба Бітюкова, позначеного експертом з розвитку медичної освіти та колишнім радником Уляни Супрун. В якості зав’язки автор використовує метафору: «Важко пройти ворота, коли на них стоїть цербер».

Як відомо, краще закарбовується в пам’яті початок та кінцівка тексту. Сочна метафора про цербера на початку цієї статті характеризує обласну клінічну лікарню ім. Мечнікова в Дніпрі.

Далі по порядку. Спочатку формальний розбір тексту. В лапках я подаватиму дослівні цитати.

Автор майже не пише від свого імені. Натомість, вдається до узагальнень та безособових тверджень:

• «З перших днів госпіталізації воїни почувають себе зайвими в цьому житті».
• «…пацієнти дезорієнтовані, розгублені, демотивовані і впевненні, що від них нічого не залежить»…
• «вони лежать беззахисні і непотрібні».
• «Закон української лікарні: хочеш вижити — кричи».

Також він широко застосовує метафори:

• «…війна за себе в стінах лікарні»,
• «…з лікаря нічого вичавити не вдалося»,

Зміст переважної більшості претензій – щодо комунікації персоналу з пацієнтами. Присутні упереджені «авторські інтерпретації», не підкріплені фактами або доводами, наприклад:

• «Розмови лікарів із пораненими відбуваються «на бігу», мабуть, для того, щоби пацієнт не встиг поставити додаткові питання.»

Гостроти метафорам та узагальненням додає емоційний тон опусу, наприклад:

• «…персонал, який уперто продовжував пхати в пацієнта зонд…».

Широко використані популярні сьогодні штампи, на кшталт «У західній медицині всі послуги в системі охорони здоров’я обертаються навколо пацієнта». Без конкретних фактів, що конкретно «все» і з якою швидкістю обертається, та де саме в «західній медицині».

Сукупність зазначених мною прийомів свідчить про грубу маніпуляцією суспільною свідомістю – це очевидно для кожного, хто хоч трохи розуміється на технологіях вербального впливу та стратегічних комунікаціях.

Окремо хочу виділити маніпуляцію з опорою на нібито «науковість» твердження:

• «Статистика показує, що середня тривалість спілкування лікаря з пацієнтом не перевищує двох хвилин».

Тут було б доцільно поцікавитись, чи є у автора посилання на статистичні дані. Де, за яким дизайном та на якій вибірці, в яких типах медзакладів було проведено відповідне дослідження, з результатом про «дві хвилини в середньому»? На підставі чого дані застосовано для характеристики саме лікарні ім. Мечнікова? Якщо такого не знайдеться, то це звичайне базікання.

Ряд претензій висловлено до матеріального оснащення лікарні:

• «Оскільки палати не обладнані кнопками виклику медичного персоналу, у пацієнта тільки один шанс отримати медичну допомогу — кричати, сподіваючись, що хтось його почує».
• «…не вистачало шприців для розведення препаратів, для їхнього внутрішньовенного введення, накладені пов’язки майже миттєво відклеювалися і висіли, наче лахміття, на побитих війною тілах пацієнтів».

Також зачіпається тема інфрастуктури українських лікарень (в порівнянні з «західною медициною»):

• «Українська медицина побудована діаметрально протилежно. Тут усе обертається навколо лікаря. Навіть лікарні побудовані так, аби зручно було лікарям».

Що ж автор вважає рішенням виявлених «болей» української медицини (комунікація персоналу та матеріальне оснащення), презентованих на прикладі найбільшої лікарні прифронтової області? Маємо два конкретних call to action наприкінці статті:

• «Кожен із бійців — це власна історія травми, яку вони пам’ятають до найменших дрібниць. Завдання першої прифронтової лікарні — допомогти відкритися, розповісти цю історію…».
• «створювати якомога більше комунікації».

Формальний розбір завершено, тепер перейду до суті.

Стосовно матеріальних претензій. Оскільки пан Бітюков стояв у витоків реформи, перш за все буду стверджувати: маєте те, що є безпосереднім результатом реформи, яка нічого не змінила в забезпеченні лікарень. І багато де скоротила як потужності (замінив їх «економічно ефективною орендою лікарняних приміщень»), так і персонал. Все це й дало взнаки протягом пандемії, а тепер в умовах війни.

Навіть в столичних лікарнях у відділеннях інтенсивної терапії на зміну виходить 2-3 працівника з числа середнього та молодшого медперсоналу, на десятки важкохворих. Скільки часу вони встигають приділяти кожному хворому? Його родичам, які намагаються зв’язатись з відділенням? Розповісти вам на власному досвіді?! В якості такого родича я була лише безмежно вдячна лікарям та медсестрам навіть за півхвилинну розмову, усвідомлюючи, в яких вони там працюють умовах.

Стосовно матеріальних претензій (відсутність дороговартісних систем виклику персоналу та погана якість розхідних) зазначу наступне. Піраміда Маслоу працює не лише на рівні особистості. Вона діє на рівні організації, галузі, суспільства. Чим зі сторони реформаторів підкріплені вимоги, які вже 5 років отримують директори КНП? Де результати стартового аудиту всієї галузі, для розуміння різниці між КНП в великий обласних та віддалених районних центрах, в лікарнях широкого профілю з хірургією та вузькоспеціалізованих терапевтичних? Все це мало б передувати формуванню умов та вимог, натомість вимоги виставлено під лінійку всім підряд. Чи не варто було б бюджети, спрямовані на проведення тренінгів про комунікації, використати на формування об’єктивного розуміння «де ми знаходимося»? Як взагалі «експерту» може прийти в голову виставляти претензію прифронтовій лікарні за якість бинтів? Це може зробити лише той, хто геть не уявляє умови, в яких сьогодні комунальні заклади надають допомогу пораненим.

Окремо зазначу, що той формат «комунікації», який бажає отримати автор, в жодній країні цивілізованого світу не є обов’язком лікаря, або, щонайменше, виключно лікаря.

Так, в наданні медичної допомоги варто ЧІТКО розділяти:

• Клінічну комунікацію
• Організаційно-адміністративну комунікацію
• Надання психологічної допомоги

Отже, «вислуховування історій» та решта психотерапії є задачами лікарняних психологів та соціальних працівників. Якість організаційного інформування визначається відповідною кількістю та кваліфікацією адміністративного штату медустанови. Тож чи залучено та профінансовано психологів для надання саме такого виду допомоги пораненим бійцям? Хоча б там, де очевидні надходження великої кількості поранених комбатантів? Чи додано в наші КНП координаторів, які можуть взяти на себе весь тягар адміністративних комунікацій, в усій сукупності поточних викликів та проблем? Питання риторичне. Зате все змішане докупи і підвішене на лікарів.

І все ж, стосовно клінічної комунікації, яка є прерогативою лікаря. Наші медики працюють зараз в надважких умовах, де перевищено всі можливі і неможливі нормативи робочого часу, де не вистачає матеріального забезпечення, і кожної хвилини може прилетіти. Наші лікарні НЕ були централізовано підготовані до того, що, щонайменше, можна було підготували, коли слово «війна» висіло в повітрі.

Як лікарі комунікують, повідомляють діагнози, результати операцій та рекомендації? Точно по-різному. Якщо це більш відповідає умовному «ідеалу», ми можемо захоплюватись. Коли вони підходять, аби потримати за руку хворого в критичному стані. Коли телефонують близьким пораненого – можливо, для останнього прощання. Таких прикладів достатньо в нашій медицині. Я свідчу про це, працюючи в галузі в 2007 року, в тому числі з державними та комунальними установами. Я свідчу про це з власного досвіду.

Але ВИМАГАТИ всього цього, переліченого, в поточних умовах – низько і підло.

Вимагати ІДЕАЛЬНОСТІ, нічим цю ідеальність не продемонструвавши на інституціональному рівні.

Вимагати тактичної ідеальності, не створивши стратегічну адекватність.

Не створивши реальний суспільний договір з лікарями, лише висуваючи претензію за претензією.

Підмінивши реальне реформування галузі, в усіх її складних сукупностях, сервісом та комунікаціями (ще й намішав в цьому все докупи).

В ролі керівника медичних закладів я приділяла дуже багато часу клінічним та адміністративним комунікаціям, організації спілкування в системах «лікар-пацієнт», «заклад-пацієнт». Але не можна перевертати піраміду сенсів! Медична галузь – це ПЕРШ ЗА ВСЕ медицина, причому медицина в РЕАЛЬНОМУ, українському контексті, а не міфологізованому «як в Європі». В контексті решти суспільних сфер – від фінансової до кадрової, від судової до освітньої, і так далі.

До речі, в межах Європейського Союзу існують ДУЖЕ різні системи охорони здоров’я, тож всі узагальнення варто розуміти лише як красиві літературні прийоми. Яку саме хочемо побудувати ми?

Сервіс та комунікації в наших закладах охорони здоров’я повною мірою відповідають суспільним патернам: тому, що ми чуємо, бачимо, відчуваємо на вулиці, в громадському транспорті, на заправці та в супермаркеті. Не лише в Гудвайні, але й в МАФі біля метро. Не лише в метро, а й в Верховній Раді.

Лікарі – це не механічні лялечки, які, приступивши до роботи та ввімкнувши режим «медпрацівника», мають говорити та діяти так, як комусь вважається «правильним». Це люди, які живуть в контексті своїх життів і в контексті держави. Зараз – в драматичному контексті повномаштабної війни. Закидати про погані комунікації лікарям, які працюють днями і тижнями, без перерв – підло. Я знаю конкретний приклад, коли лікарі не покидали стін лікарні 50 діб з початку війни! П’ятдесят діб!!! Маємо претензії до того, як і скільки хвилин вони спілкуються, з вуст «галузевих експертів»?!

І, нарешті, до претензій щодо планування лікарень. Чому ж реформатори не почали саме з повної ревізії та перегляду галузевого законодавства, в тому числі наших плачевних ДБНів? Що цьому завадило? Чи не треба було б привести у відповідність сучасним практикам (в тому числі, сервісним, за що першочергово переймається Бітюков) головні дороговкази української охорони здоров’я? І одразу застереження: значну частину застарілого галузевого законодавства (це власне Ліцензійні умови з абсолютно невизначеним місцем приватного сегменту, Державні будівельні норми та правила «Заклади охорони здоров’я», сукупність нормативно-правових актів про професії та посади медичних працівників) цілком реально змінити без дотичних складних змін в фінансуванні галузі, без паралельних складних змін загального законодавства тощо.

Чи етично видавати лозунги на кшталт «лікарні побудовані неправильно», коли реформа почалася з просвітництва, як сидіти на холодному?

Ця стаття вийшла якраз напередодні Дня медика. Що, на мою думку, саме по собі красномовно свідчить «емпатію» автора до медичної галузі і людей в медицині. При тому, що основний свій наратив він будує навколо «відсутності емпатії» у працівників обласної лікарні ім. Мечнікова м. Дніпро…

На тлі такої рясноти метафор я дозволю собі одну власну. Стаття Бітюкова нагадала мені старий анекдот:

• Це ви вчора хлопчика з ріки врятували?
• Так, я.
• А кепарик де?

Кепарик зараз вимагає один з тих, хто був покликаний збудувати надійного моста через ріку й вписався в це, але натомість захопився будівництвом на березі замків з піску.