Медична реформа в Україні: «Клінічні Настанови»

Сьомого липня на Хвилі з’явився чудовий текст Наталії Бондаренко присвячений проблемам української медицини, який ми перепостили на своєму ресурсі TRIGGER. Чудовий він не тому, що там все правильно (ми й самі не знаємо як воно правильно), а тому, що авторка практикуючий лікар, говорить правду і пробує давати відповіді на складні запитання. Ми, як медичні журналісти, які займаються реформаторською тематикою, достатньо написали розумних, і не дуже, матеріалів на різні теми, і у нас давно виникла потреба якось узагальнитись.

Скажемо чесно поки ми не готові. Але текст пані Наталії нас до цього зобов’язує. Для того аби якось приховати свою неготовність і бути лаконічними ми вирішили примітизуватись і вдатися до простеньких порівнянь. Головною метою написання цього тексту є спробувати дати відповідь з чого починати. Також спробуємо пояснити: «чому Квіташвілі не вдалося?».

Отже, починати завжди складно! Важко визначитись, яким має бути перший крок. Особливо складно починати, коли ви поставлені у складні умови. Ось давайте уявимо собі ситуацію, коли у нас є двоповерховий будинок з орієнтовною житловою площею у 200 м2. Знизу цокольний поверх, а зверху горище. Тобто, ще додаткових 200 квадратів. Перекриття між поверхами – балки, підшиті дранкою. Стеля просіла і порепана. Стіни житлового поверху на метр вкриті пліснявою, кути зацвіли чорною цвіллю, у підвалі вода, з туалету смердючий запах каналізації, миші перегризли проводку, мурахи точать стіни, дах тече, опалення пічне, димар забитий. Мабуть, досить.

Але це ще не все. На цокольному поверсі розташоване нелегальне СТО з нелегальним підключенням до електромережі. На «підприємстві» працює господар років так 50-и, його молодший неповнолітній син і два місцевих босяка, друзі цього сина. Кожен день туди приходять друзі друзів, які приганяють авто невідомого походження. Всі учасники процесу ніби зайняті якоюсь справою, але в основному щось розпивають і щось курять. На першому поверсі живе сім’я «директора» СТО: дружина, яка знаходиться на обліку в психіатричній лікарні з діагнозом маніакально-депресивний психоз, його рідна сестра з двома гарними доньками, які торгують на місцевому базарі олією та оселедцями, паралізована мама після інсульту і батько, в анамнезі якого відкрита форма туберкульозу. Ну, й домалюємо сюди інтелігентного вигляду тещу, яка постійно розгадує кросворди. На пенсію вийшла з позиції старшого економіста якогось військового підприємства.

На другому поверсі живе син господаря від першого шлюбу, який недавно «откінулся», зі своє співмешканкою та дівчинкою школяркою, яка добре знає англійську мову. Співмешканка вагітна, ось має народити. І ось тут з’являється старший син власника СТО, який колись жив у цьому будинку і в силу життєвих обставин мусить до нього повернутися. Ну, так сталося – після звільнення Дебальцево не має даху над головою.

Уявили? Ось приблизно так можна охарактеризувати нашу медицину – зруйнована інфраструктура і покалічені люди з якимось досвідом, навичками, які щось роблять і щось там заробляють. Частина цих людей незадоволені життям і, напевно, хотіли б щось змінити.

Ми навмисне використали ось таке тривале й на перший погляд недоречне порівняння. Використано воно для того щоб зробити один важливий наголос. Ніколи з цього дому не вийде людина, яка зможе запропонувати вихід з ситуації. Просто ніколи і все. Це не зможе зробити, ні досвідчений майстер з ремонту авто, ні дівчинка, яка знає англійську, ні теща, яка працювала колись економістом.

Водночас безсилою виявиться й чужа людина. Ну, це все одно, що англійський лорд намагався б впорядкувати життя індонезійського племені «то раджа», чоловіки якого виготовлюють фігурки «тау-тау» і в проміжку між улюбленою справою насолоджуються смаженим людським м’ясом.

Всі люблять наводити у приклад Сінгапур та Лі Куан Ю. Це дуже добре, але поцікавтесь «трудовим шляхом» цього чоловіка. Спочатку Лі Куан Ю виїхав на певний час зі свого «дурдому», й не куди-небудь, а в Англію.

Екстраполяцій на медицину проводити не будемо. Натяк, сподіваємося зрозумілий всім хто чекає нового міністра.

Recommendations

Отже спочатку людина повинна вирватися з «дурдому», або інакше – вийти з системи, і пожити в нормальному будинку, серед нормальних людей. Бажано, щоб вона сама його збудувала (мається на увазі знайшла себе у вільному (!) житті). В невдалому місці, правда, ми збудували свій будинок… Але мають ж десь на Донбасі жити нормальні люди? Чому б не в Дебальцево? Назва дуже навіть підходить.

Потрапляючи у здавалося б рідне середовище, реформатор має розуміти, що він у ньому є інородним тілом. Ретельний опис мешканців будинку та акцент на незадовільному санітарно-технічному стані зроблений для того, щоб зробити підводку до важливості обрання правильних пріоритетів: не треба починати з ремонту приміщення – це раз, і незважаючи на погану якість людського ресурсу необхідно обрати союзників – це два.

Реформатор має чітко розуміти, що він хоче. Це розуміння має йти від уяви про прекрасне. Яким воно є ніхто не повинен знати. Не треба їздити по медичних університетах і розказувати про свої «еротичні фантазії». Краще представити свою формулу справедливості.

Потрібно визначитись. Визначеність – це головне. Вона надасть імунітету від порад мешканців «дурдому» на кшталт оформити дружину в психіатричну лікарню, написати скаргу в обленерго на власника СТО, призначити дівчинку, що добре знає англійську заступником міністра тощо.

Ходити по «дурдому» і питатися «як ви бачите ось цю проблему?» чи «що ви думаєте з цього приводу?», збирати неформальні зустрічі, проводити круглі столи – це ідіотизм. Ще раз. Питати поради у дурнів – це ідіотизм. Дурні й самі багато радять, причім завжди на свою користь. Задача реформатора не звертати уваги на ці поради. Дурні – це не міські божевільні. Дурнями можуть бути й академіки, ректори університетів, оперуючи професори тощо. Але їм про це не обов’язково казати. Треба просто це розуміти.

Перед тим як проявити волюнтаризм, необхідно чітко виокремити людей на яких робиться ставка. Цих людей має бути достатньо. Якщо таких людей недостатньо не треба поспішати оприлюднювати свої плани.

Помилкою є бажання всім догодити. Збирати медичні колективи і розповідати, що «я не кровожерливий», «ніхто не буде звільнений» та «всім буде добре» – це не серйозно і не переконливо. Таку модель поведінки сповідує тільки «дєдушка мороз» на «утрєннікє». Треба робити ставку на певну страту, в яку мають прагнути всі потрапити, відчуваючи напрямок вітру. Задача реформатора дати надію тим, хто буде ліквідований.

Не можна втрачати ініціативу. Потрібно діяти чітко і жорстко, інколи по-гангстерськи. Точку опори можна знайти завжди, навіть у тому випадку, коли ви перебуваєте у «дурдомі». Необхідно лише бути готовим її безжально знищити після того, як буде знайдена нова точка.

Conclusion

Таким чином, реформа починається з підготовчого етапу. На підготовчому етапі потрібно провести соціологічне опитування медиків та пацієнтів. Можливо з деяких питань необхідно провести референдум. Запитання на соціологічні опитування треба сформулювати так, щоб розкрити пороки як медичного середовища, так і пацієнтів. І це правильно. Головними пороками всіх є безвідповідальність і утриманство. Наші проблеми у прихованих пороках, і їх треба викрити. Для чого? Для того щоб їх ліквідувати – це раз, і для того щоб отримати право нав’язувати свою волю і своє розуміння справедливості – це два.

Провести опитування має політична сила або в рамках передвиборчої кампанії або в перебуваючи при владі. Взагалі треба розуміти, що медичну реформу проводить не МОЗ, а політична сила та створений нею легітимний інститут. МОЗ не є суб’єктом реформ. МОЗ – об’єкт.

Потрібні політики компетентні в медицині. Багато політиків. Політиків, які мають моральне право нав’язувати свою волю.

Немає різниці, яка політична сила проводитиме реформа – ліва чи права. Головне, щоб був врахований баланс інтересів всіх сторін. Нам би хотілося, щоб це були праві. Хотілося, щоб це був примус до свободи, а не її рекомендація. Хотілося, щоб точки росту в соціумі зайняли відповідальні, моральні та сильні люди.

Ситуація насправді дуже складна, але не безнадійна. Всі зусилля на першому етапі реформи мають бути спрямовані на лікарів, з метою вирішення проблеми глибокого соціального конфлікту у лікарському середовищі. Чому? А тому, що ми ніколи не вирішимо питання якості медичної допомоги, поки пацієнт залишатиметься заручником міжлікарських розборок. Ключовим симптомом соціального конфлікту є порушення самовідтворення системи: кожний наступний – гірший від попереднього. Причиною цього є інститути.

Потрібні якісно нові інститути. Ключовим має стати інститут легітимізації перебування лікаря на соціальному медичному щаблі. Первинний, вторинний, третинний рівні медичної допомоги – це не «щіталочка» про десять негренят. Кожен лікар, який працює в обласній лікарні, міському стаціонарі, інституті Шалімова чи Стражеско, має так само пояснити звідки він там узявся, як суддя Зварич пояснював про готівку у своєму робочому кабінеті.

Точкою опори мають стати залишки «лікарів-трудяг» вторинного та третинного рівнів, здатних до емпатії. Саме для них і проводиться ця реформа. Якби це цинічно не звучало, лікарі первинного рівня є величиною, якою можна знехтувати. Блатні мають бути знищені. Тихо.

Зрушать ситуацію в медицині виключно інституціоналісти, які візуалізують, верифікують та інвентаризують всі соціальні інститути, які існують в медицині. Тільки вони зможуть нанести ключовий удар, знищивши один, а може кілька інститутів, запровадивши необхідні. Це мистецтво. Але митців поки не видно.