Риски реформы здравоохранения – подводные камни или айсберг?

Новости и инсайды, мнения и слухи о реформе системы здравоохранения, затеянной под дымовой завесой реформы финансирования этой самой системы, напоминают порой сводки с полей сражений. Накал эмоций растет, подробности о деталях будущего бесконтрольного и ручного — а как иначе — распределения бюджетных субвенций все ярче освещают глубину кроличьей норы. Некоторые продолжают считать ее червоточиной в новое светлое будущее. А тем временем информация устаревает еще до того, как ее успевают осознать и обсудить со всех сторон… Кажется, мы приближаемся к сингулярности.

Может ли быть такое понятие — «медицинская сингулярность»?.. А в отдельно взятой стране?

А тем временем и технологическая сингулярность вовсе не гарантирует безбедной жизни. После нее все темно и туманно, в том числе перспективы выживания человечества.

Так и с нашим здравоохранением. Да, жизнь трудна и плохо заканчивается. И если про медицину, нашу, поговорить — ведь ужас же! Но она, медицина, по крайней мере есть. Как тот стакан, который наполовину полон, но мы упорно видим лишь пустую его половину. Это вам так кажется, что хуже быть не может — хуже может быть всегда. И непременно будет, если взять во внимание депопуляцию, деградацию образования на всех уровнях и низкий ВВП с удручающими темпами роста.

На этой оптимистичной ноте предлагаю закончить стенания о нашем бедственном положении и просто зафиксировать, что мы о нем знаем. Очень желательно постараться удерживать этот факт в сознании в процессе дальнейших рассуждений. Еще лучше — добавить к нему дополнительные обстоятельства, или как принято говорить в медицине, факторы риска:

1) продолжающиеся вялотекущие военные действия, угроза перехода их в горячую фазу или распространения на более обширные территории никуда не девается, вместе с угрозой полномасштабного военного вторжения;

2) уровень поддержки власти населением оставляет желать лучшего, а значит, она обречена на популистские шаги и не может себе позволить проводить болезненные реформы в стиле «шоковой терапии»;

3) центральная власть слаба, вплоть до сомнений в управляемости всей системы: реформы саботируются или оспариваются, а призрак сепаратизма бродит по стране, не ограничиваясь каким-то одним регионом;

4) внешний долг — огромен и растет; занимать еще — усугублять ситуацию, но все равно занимают; при этом кредиторы держат руку на пульсе на шее и диктуют, как нам распоряжаться нашими деньгами так, чтобы и им что-то перепадало, хотя бы в виде надежд на возврат средств хоть когда-нибудь. Да, расходы на повышение уровня жизни населения в интересы кредиторов точно не входят;

5) иногда нам дают деньги и безвозмездно, то есть даром: в виде помощи. Плохая новость в том, что это целевые деньги, то есть не мы решаем, на что именно их потратить, и никто не даст на то, что представляется невыгодным донорам;

6) низкий уровень профессионализма тех, кто взял на себя смелость несмотря ни на что заниматься реформированием, просчитать риски своих действий с оглядкой на выше перечисленные пункты они не могут или не хотят;

7) население тоже не способно заблаговременно оценить грозящие ему нововведения, а учитывая степень демонизации врачей и медицины, защищать себя если и будет, то только после того, как сможет прочувствовать на себе все последствия;

8) наконец, сама медицинская общественность разрозненна, деморализована, частью обманута радужными ожиданиями и посулами и патерналистична в не меньшей степени, чем большинство населения.

Хватит, пожалуй. А, для полноты картины еще и Конституции уверяет, что медицинская помощь должна оказываться исключительно на безоплатной основе и что существующие учреждения здравоохранения не могут быть сокращены.

И вот теперь, после перечисления факторов риска, основных и дополнительных, можно сформулировать вопрос: а точно сейчас самое время для реформирования системы здравоохранения? В ситуации, когда:

— денег нет и не предвидится;

— достаточной политической поддержки нет;

— кадров нет, ни для осуществления реформы, ни для работы «по-новому»;

— системе образования для того чтобы заполнить кадровый вакуум понадобятся годы, а перед этим ее саму нужно реформировать;

— потеря управляемости и эффективности работы системы угрожает национальной безопасности, как в случае полномасштабных военных действий, так и в случае эпидемических, экологических и террористических угроз;

— снижение доступности медицинской помощи приведет к электоральным потерям и дальнейшей политической неопределенности;

— демографические потери еще больше подогреют недовольство населения властью и ухудшат прогноз по выходу из экономического кризиса.

Почему все эти риски недооцениваются или не берутся во внимание? Может ли быть что там, наверху, просто не понимают всего этого?

Может. Но вряд ли. И поэтому нам не врут, когда говорят что запланирована лишь «реформа финансирования», и необходимые для нее законопроекты протаскиваются через какие угодно комитеты, кроме комитета, отвечающего за здравоохранение. Все логично. Именно и только финансирование их и интересует. И не понимают они, возможно, разве что того, что предложенные подходы к реформе финансирования перевернут всю систему, и придется заниматься и ею тоже.

Наверняка если бы была возможность не трогать вообще здравоохранение, не открывать сейчас этот ящик Пандоры, способный похоронить любые рейтинги и любые политические перспективы — не трогали бы. То, что это все-таки происходит вовсе не является очередным свидетельством глупости нашей «элиты». Это свидетельство того, что других вариантов у нее нет. Или внутренний резерв исчерпан полностью, а еще же нужно и себя/своих не обидеть, и мобилизовать ресурсы под выборы. Или извне диктуют и давят. Или и то, и другое одновременно… И да, есть и четвертый вариант, но его даже озвучивать противно. А кроме всего прочего они же там, как обычно, надеются пропетлять.

В принципе, для нашей медицины ничего нового. Все подходы к реформированию украинской системы здравоохранения можно рассматривать как попытки пропетлять между капельками в ситуации, когда населению сама Конституция гарантирует медицинскую помощь бесплатно, а средств не то что в бюджете, а и в экономике страны для этого нет. При этом население мало того что привыкло к помощи, предоставляемой на некоем достигнутом уровне, но еще и в курсе, что уровень может быть и повыше — и требует, чтобы было именно так.

Можно поговорить о разнице между «бесплатно» и «безоплатно» и о правовой лазейке для страховой медицины. Можно в очередной раз пуститься в диспут о разнице между «медицинской помощью» и «медицинской услугой» — все это попытки решить проблему, ничего не меняя. И более того — даже не желая признавать необходимость перемен. С одной стороны есть Основной Закон, а с другой нет желаний/возможностей его положения соблюдать. Это и есть и основная проблема, и основной конфликт интересов.

В последнее время сложилась практика девальвации положений нашей Конституции — об одних говорят с насмешкой, как о несуществующих в природе утопиях, другие рассматривают через призму «а наберется ли достаточно голосов, чтобы их поменять». Изменения Конституции — чуть ли не главная то ли интрига, то ли угроза большинства политических сезонов.

О «медицинских» статьях практически никто ничего не говорит. И дело даже не в том, что «под их изменение нереально собрать большинство в Раде, потому что такое электорат точно не одобрит». Они прописаны так, находятся в таких разделах, что изменить их крайне сложно: только путем референдума с последующим подтверждением результата Радой. Отчасти поэтому тема изменения положений Конституции касающихся медицинской помощи маргинальна и табуирована. «Он же памятник» (с), что-то из этой серии.

Изменить нельзя, выполнять тоже не получается — зато можно встречать насмешками и приклеивать ярлычок популизма при любой критике, ссылающейся на неконституционность тех или иных мер. Это стало настолько распространенной практикой, мы настолько привыкли к девальвации нашей Конституцией — читай, наших прав, наших свобод, наших социальных гарантий — что насмешкой уже звучит чуть ли не любое упоминание Основного Закона. Получить позитивное решение Европейского суда по правам человека выглядит более реальным чем решение Суда Конституционного. Проверка вновь принимаемых законов и подзаконных актов на соответствие Конституции? Нет, не слышали. Что вы, это смешно, это популизм.

Цинизм в отношении «медицинских» статей можно считать чуть ли не наибольшим. Здесь мы видим и уничижительно-насмешливое отношение к любому, кто помянет всуе конституционные нормы, и многочисленные уловки чтобы эти нормы обойти.

Например, даже если изловчатся и введут-таки медицинское страхование (мол, в момент оказания помощи пациент ничего не платит, ведь он уже купил полис до этого и все честно и «безоплатно»), нехватка средств в экономике, а значит, и на руках у каждого из нас, никуда не денется. Не с нашими доходами мечтать о страховых полисах, которые обеспечат хотя бы имеющийся уровень оказания помощи. И на работодателей эти расходы не переложишь — потому что они или в тени и там и планируют оставаться, или уровень налоговой нагрузки на них такой, что повысить ее на размер обязательных медицинских полисов для работников — значит обанкротить или загнать в тень еще часть из них. Недаром об этом и речи (пока что) не идет: у нас если и говорят о страховании, то это некое «государственное страхование», из тех налогов, что вы уже заплатили.

А в чем тогда смысл происходящего? Ставки налогов остаются те же, денег на нормальный уровень медицинской помощи нет. Каким образом теперь тех же самых денег из тех же самых налогов — на все хватит? И хватит ли, на самом деле?

Нет, конечно. Закон сохранения энергии никуда не денешь: разделить пять хлебов на многих голодных — это же чудо, помним. Чудеса нам, увы, не светят, а светит очередной обман народа: просто теперь часть счетов государство-банкрот отказывается оплачивать, но честно сказать об этом не может — Конституция же запрещает — и вот оно начинает петлять.

Например, чиновники-реформаторы (уже оксюморон, не правда ли?) говорят о том, что «деньги пойдут за пациентом». Звучит очень красиво. Музика, та й годі (с).

Звучит так, как будто некие злонамеренные воры и коррупционеры в белых халатах (такие злые, что на инфографике от МОЗ их изображают в виде черных человечков), не понятно куда девают часть вручаемых им бюджетных средств, а вот теперь денежки бюджет будет перечислять только по факту, только за дело… Видите подвох? Все еще нет?

Есть обширная сеть учреждений медицинского назначения. Средств очень мало, их не хватает ни на удобоваримые зарплаты медработников, ни на содержание инфраструктуры (включая резко подорожавшие коммунальные услуги), ни на закупку оборудования, ни на необходимое лекарственное обеспечение. Государство не говорит, что денег нет и платить оно теперь не будет, нет. Вместо этого оно просто снимает с себя обязательства эту самую инфраструктуру (которая, еще раз, Конституцией защищена от сокращения) содержать и платить за то, чтобы все — больницы, врачи, оборудование, лекарства — было готово к оказанию помощи заблаговременно, еще до того, как она понадобится. Вроде как понятно, что все это нужно, медицинская помощь ведь не в вакууме оказывается. Но теперь готовность инфраструктуры под вопросом, потому что из собранных в бюджет налогов оплачиваться будут уже предоставленные «услуги» или контракт на них, при этом полностью — только в рамках некоего спущенного сверху «гарантированного пакета».

И кто, как и за какие средства сделает так, чтобы к моменту обращения пациента было в наличии где и чем ему эту помощь оказывать — Государство теперь не волнует. Кажется, таким образом можно решить проблему объективной невозможности нести бремя полного объема медицинской помощи за бюджетный счет: часть расходов или перекладывается на плечи местных бюджетов (децентрализация же!), или обнуляется в виду скорого банкротства самих медицинских учреждений, для чего им и вручается статус автономных «некоммерческих предприятий». Это ж государство не может, по Конституции, сократить существующую сеть ЛПУ, а вот если они сами разорятся и произойдет их естественная усушка-утруска — ну, так тому и быть.

Итак, если первый маневр с обходом конституционных положений — это банальное сложение с себя части прежних обязательств под видом «деньги идут за пациентом», то второй — это размывание самого понятия «сеть учреждений медицинской инфраструктуры». Это сеть не может быть сокращена. А вот автономные больницы вполне могут исчезнуть сами, все просто. Третий маневр можно сформулировать в виде вопроса — «а кто сказал, что за все должен платить Центр?» (Хороший вопрос, кстати.)

Есть и четвертый, с ним все еще хуже. Конституция чего-то там гарантирует, некую медицинскую помощь, всем. Однако уровень сложности, компетентности, эффективности этой помощи там не прописан, и поэтому она может быть… любая. Кто сказал, что в нищей стране с африканским бюджетом нищее же население должно получать медицинскую помощь на уровне последних достижений медицинской науки?

И даже не очень последних, даже вот вообще хоть каких-то. Фельдшерско-акушерские пункты, земские, пардон, семейные врачи, вооруженные вовсе не аппаратами УЗД или современными лабораториями, а фонендоскопом-тонометром и ласковым словом — вот и все, на что вы можете рассчитывать, панове.

Международные протоколы, те самые, которых нет в природе? Еще одно мошенничество, уже пятое. Во-первых, чем больше протоколов, хороших и разных, тем больше нивелируется значение национальных, вплоть до полной их отмены — и можно смело отмахнуться от них, ежегодно верстая очередной «гарантированный пакет». Обещают, что основные виды помощи государство оплатит, и даже роды?! И даже (под давлением) обещают учесть интересы незащищенных слоев (в стране, где жилищными субсидиями охвачено под 60% населения)? А кто сказал, что так будет ежегодно?.. Протоколы обследования и лечения теперь МОЗу и новосоздаваемой структуре не указ — много их слишком, не угнаться — так что большой брат теперь сам будет решать помощь в каком объеме считать необходимой и достаточной. Мнение лечащего врача может быть учтено от слова никак — или за отдельные деньги.

Здесь создается очередная развилка. Что делать с теми позициями, которые не попадут в «гарантированный пакет»? Нам говорят, что точно не попадут «фуфломицины». Что если это Ваши любимые фуфломицины и Вам они помогают, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности? Или как быть с тем фактом, что скорее всего не попадут в «пакет» и просто дорогостоящие препараты и обследования? Скажут: в этом году средства на финансирование этого не предусмотрены.

Предположим, пациент пожелает все-таки получить нечто сверх утвержденного наверху списка. Не буду подозревать наших чиновников в слишком уж больших грехах и предположу, что давить на врачей с целью ограничить возможность назначить что-то «за рамками» они не будут. Просто это будет или вытеснено из государственных клиник в частные — с закономерным еще большим расслоением общества и закреплением этого расслоения — или подпадет под определение «медицинских услуг», за которые никто не возбраняет назначить цену и потребовать плату.

Разделение понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» — самая старая уловка по обману положений Конституции, любимая, можно сказать. Над этой задачей уже несколько лет бьются лучшие умы стран. Ведь после получения разъяснения от Конституционного Суда, что за «услуги» оплату с граждан Украины брать все-таки можно, осталось только сложить из льдинок слово «вечность» разобраться где «помощь», а где «услуга». Есть информация, что сверхзадача, наконец, выполнена и уже осенью нас ждут сюрпризы.

Во-вторых, благодаря «международным» протоколам еще больше размывается и так мизерный авторитет врача. Это важно: как еще убедить население, что все делается исключительно для его блага? Как заставить замолчать тех, кто пробует рассказать о происходящем? Обвинить в неурожае и сжечь эскулапов на площади уже, увы, не получится, а вот сделать так, чтобы каждое назначение подвергалось сомнению и единственной неоспоримой истиной оставался «гарантированный пакет» — вполне. Теперь пациент может посоветоваться с врачом где-нибудь в Израиле, например, или сам подковаться в Интернете, прийти к доктору и сказать: «Эй! А вот там-то вот так лечат и обследуют, ты что, не в курсе?! Давай, лечи меня по-ихнему!» Или другой вариант: «А с чего это мне назначают нечто, что даже в высочайше утвержденный список не включили? А может, оно не работает? А может, доктор с этого откат получит? Не буду лечиться!» Абсурд? Народу понравится, даже не сомневайтесь!

В-третьих, это лазейка протянуть сюда, в страну, претендующую на то, чтобы стать частью Европы, практики, разработанные ВОЗ для развивающихся стран, не имеющих собственной развитой системы здравоохранения и неспособных создать свои национальные протоколы. Эти протоколы ВОЗ содержат обычно самые простые и дешевые лекарства, могущие быть эффективными в большинстве случаев. Ни все еще имеющаяся у нас возможность к оказанию более сложной помощи на высокоспециализированном уровне, ни наличие лекарственной резистентности и развитых запросов населения во внимание не берутся. Просто и дешево, не требует участия подготовленных (и высокооплачиваемых) кадров — а больше ничего и не интересно.

Идем дальше. Звучит слоган, что деньги не просто пойдут за пациентом, они еще и пойдут по факту эффективного лечения. Напомню, в медицинской практике зачастую речь идет о вероятностях, точной наукой она пока что еще не стала, увы. Проведенная по всем правилам консультация врача еще не означает, что будет поставлен правильный диагноз. А имея диагноз и правильно назначив лечение, не факт, что получим желаемый результат. Вы скажете: «Как это?! Нигде такого нет!» Нигде, может, и нет — а в медицине все, пока что, именно так, и это не только у нас.

Теперь за работу врача могут, во-первых, и не заплатить. А во-вторых, за нее могут еще и наказать — например, взыскав деньги на дальнейшее лечение пациента, если он, упс, не выздоровел и превратился в хроника. Или главный врач, административно, если по результату твоей работы финансирование не придет. Скажете, на Западе тоже так? Так. Но там это решается путем страхования: рисков — для пациента, и ответственности — для врача. Чем сложнее случай у пациента, чем чаще ошибается врач или чем выше степень неопределенности в его работе — тем дороже страховка, или в ней вообще может быть отказано. Дорогие страховки — значит, должны быть соответствующие доходы, у обоих. А это не с нашим счастьем, то бишь уровнем ВВП.

Что будет делать врач, клиника? Или уходить — из профессии, с рынка — или закладывать все эти риски в стоимость тех услуг, за которые деньги брать разрешат. Поэтому представители МОЗа и проговариваются, что цена вопроса для средней операции вырастет, примерно, вдвое. А ведь на эту сумму, выплаченную теперь, аллилуйя, не в карман врачу, а вполне легально и официально, еще и налоги будут начислены, и это не только НДС (вот он, еще один волшебный эффект превращения больниц в «некоммерческие предприятия»). Необходимость заплатить налоги, конечно, тоже будет заложена в прайс. Заодно это и еще одна уловка: мало того, что Государство отказывается от части своих социальных обязательств, а часть планирует переложить на того парня — оно еще и собирается получить со всего этого доход. Может и не большой, и пойдет он на тот самый «гарантированный пакет» или реимбурсацию, но заплатим за это все равно мы — если не повышенными налогами и обязательной покупкой страхового полиса, так повышением цен на «негарантированную» часть медицинской помощи, или «медицинские услуги». Да, потому что у Государства не бывает своих денег — только наши.

Если посчитать, уже с десяток уловок. Все они не просто оптимизируют государственные расходы на охрану здоровья населения, но и, фактически, так или иначе нарушают или обманывают конституционные нормы.

Что есть законы и, в частности, Конституция? Если совсем упрощенно, есть два подхода. Первый говорит нам о том, что это просто фиксация уже сложившихся в обществе тех или иных практик — примерно, как асфальтирование уже протоптанных тропинок. Второй предполагает существование некоего общественного договора, когда люди, добровольно или под давлением обстоятельств, соглашаются на некоторые ограничения ради получения неких выгод.

Мы можем использовать любой из этих подходов к объяснению истоков появления права — выводы будут одинаковыми. Есть факт: Конституция нарушается и обходится. Никто из нас не станет отрицать, что плата за медицинскую помощь в Украине давно уже и назначается, и взымается. Да, в том числе потому что иначе при таком уровне финансирования она бы вообще не оказывалась, в этом объеме. Если речь идет о том, что Конституция уже годы как не работает и в ней зафиксирован невозможный и несуществующий порядок вещей — значит, это нужно открыто признавать и что-то делать с такой ситуацией.

Если же подходить с точки зрения общественного договора, зафиксированного в основном законе, то следует признать, что попытка со стороны элит пересмотреть ранее взятые на себя обязательства автоматически означает пересмотр обязательств и ограничений, накладываемых на жителей страны.

Да, в идеале иметь такой текст Конституции, который был бы достаточно универсален и не нуждался бы в регулярном исправлении в угоду вечно изменчивым обстоятельствам. И если уж в Основном Законе регламентированы и такие вещи как оказание медицинской помощи, то и любые реформы в этой сфере должны начинаться с широкого экспертного и общественного обсуждения — и или проверки изменений на соответствие духу и букве Закона, или согласования и внесения изменений, начиная сверху. Иначе мы обречены продолжать врать и верить обману, и вечно ходить по кругу, когда все знают, что обещанное им все сужается и полностью выполнено быть не может, но все равно предпочитают, закрыв глаза, верить и идти дальше, по кругу, без надежды из него выбраться.

Есть узлы, развязать которые можно только разрубив. Есть проблемы, решить которые можно только выйдя за рамки систем, внутри которых они возникли. Узел проблем постсоветского патернализма, нашедшего отображение в Основном Законе — один из них. Делая вид, что его можно просто обойти или проигнорировать, мы только запутываем все еще больше и консервируем проблему. Более того: позволяя так обходиться с собой и своей Конституцией мы остаемся без субъектности и без надежды на будущее. Конституцию нужно или соблюдать — или менять. Третьего не дано. Хотите делать реформы — извольте эту максиму выполнять.