Шалені наслідки реформи охорони здоров'я в Україні

Безумовно, економічні аргументи мають враховуватись при управлінні будь-якою галуззю, в тому числі й медичною. Дійсно, система охорони здоров’я має бути економічно конгруентною, адекватною, життєздатною та, нарешті, економічно ефективною (саме в такій послідовності. Але в Україні відбулась підміна понять.

В результаті реформи охорони здоров’я великі лікарні по всій країні перетворились на комунальні некомерційні підприємства (КНП). Керівників стали закликати до економічного мислення в бізнесовій системі координат «надходження-витрати-прибутки». Більш того, центр почав вимагати від окремих державних та комунальних лікарень економічної ефективності – як опорного параметра доцільності існування. Вимагати безапеляційно та зухвало, якщо зважати на поточний соціально-економічний ландшафт, навіть довоєнний. Не забезпечивши ані інституціональну економічну конгруентність, ані адекватність чи життєздатність фінансових умов та критеріїв оцінки закладів.

***

В нашій медицині, згідно з умовами реформування, гроші, які отримує від держави лікарня, тепер «ходять за пацієнтами». Цей художній оборот є одним з опорних наративів «реформування медицини». То чому б тоді не почати оплачувати пожежним службам за кількість виїздів? Чому б не оголосити, що відтепер гроші для пожежників будуть бігати за пожежами? І що пожежна станція, в зоні обслуговування якої за певний період відбулось недостатньо пожеж, є неспроможною, непотрібною і підлягає ліквідації…

Щодо фінансування поліції, гроші також можуть ходити… за злочинами. Нема злочинів – нема оплати. Але поліцейська дільниця має бути економічно ефективною, тож здавайте приміщення в оренду, або наймайтесь приватними детективами, щоб вижити.

Ці порівняння чітко ілюструють все безумство впровадженого «економічного підходу» по відношенню до комунальних лікарень як загалом, так і в контексті саме української реформи.

***

Як стратегічна галузь, охорона здоров’я має бути стійкою відносно можливих несприятливих подій, таких як спалахи інфекційних захворювань, природні та техногенні лиха, а також війни. Наслідки таких подій вимагають миттєвого реагування зі збільшенням функціональної спроможності медичної системи – в короткий або в дуже короткий час.

Але що криється за вимогою до лікарні стати «економічно ефективною»?

Перш за все, позбутись всього «зайвого». Здавати приміщення в оренду (це дійсно окремий пункт в типових шаблонах фінансових планів українських лікарень!). Мати «економічно обґрунтовану» кількість ліжок та персоналу – спираючись на історичні дані, тобто те, що відбувалось в минулому. В разі настання кризи така «оптимізована» лікарня не буде здатна виконати свою місію, або здійснить це ціною особистих подвигів лікарів, керівництва та іншого персоналу. Не завдяки всій попередній «оптимізації», а наперекір їй – що ми й спостерігаємо протягом всього воєнного року.

Наведу приклад. Заохочення економічного характеру прийняття рішень призвело до того, що, порівнюючи фінансовий результат КНП в разі наявності харчоблоку і без нього, з пральнею або без неї безліч великих лікарень по всій Україні відмовились від власних харчоблоків та пральних – почали отримували відповідні послуги від сторонніх організацій в форматі модного аутсорсингу. Але прийшла війна. Обслуговуючі організації припиняли діяльність, логістика ламалась, а лікарні внаслідок бойових дій потрапляли в блокади. Як нагодувати пацієнтів та персонал, як випрати уніформу та білизну в таких умовах? В колишніх харчоблоці та пральній вже давно нема ні обладнання, ні запасів їжі, ні засобів для прання. Лише орендарі – для досягнення економічної ефективності та заповненого рядка «дохід від оренди приміщень» в фінансовому звіті КНП.

Утримуючи поліцію або пожежників, держава та/або місцеві бюджети мають керуватись максимально можливою економічною ефективністю утримання перелічених служб із збереженням потрібної функціональності. А не виставляти вимоги на кшталт «бути ефективними» окремим функціональним одиницям, підрозділам, відділкам та лікарням.

Більш того, поняття «економічної ефективності» можна трактувати по-різному. Раціональне планування діяльності та контроль витрат? Так, це справді функція керівництва. Отримання державною чи комунальною лікарнею ПРИБУТКУ від діяльності? Вибачте, ні. Адже, як і служби екстреного реагування, охорона здоров’я є прикладом критичної інфраструктури, покликаної забезпечувати суспільне благо, а не продукувати прибуток, тим більше – на рівні окремих суб’єктів.

***

Система охорони здоров’я має надзвичайно складну архітектоніку. Вона складається з усієї сукупності медичних закладів, а також з багатьох стейкхолдерів поза межами власне медичної мережі. В цій мережі є великі обласні лікарні в містах-мільйонниках, а є вузькопрофільні – в райцентрах депресивних регіонів. Вимагати від кожного КНП саме економічної ефективності в дусі бізнес-підходу – ліцемірство навіть в мирні часи. Але ж «реформа» триває, і відповідні наративи зберігаються навіть зараз, протягом повномасштабної війни, коли медичне забезпечення населення ціною особистих подвигів вивозять на собі лікарі, керівники лікарень та волонтери.

Більш того, на галузь чекає чергова «оптимізація» із значим скороченням мережі. Тобто, після масштабних руйнувань медичних закладів, на тлі величезних дефицитів та оголених в частині медичного забезпечення регіонів, у нас, на думку реформаторів, лишаються ЗАЙВІ лікарні. В коментарях до статті http://surl.li/emylk яка описує заплановане скорочення потужностей в системі охорони здоров’я із створенням «спроможної мережі» я поставила питання:

«Лікарень загального типу планується залишити 215 на всю країну. Вказано, що кожна така лікарня обслуговуватиме від 40 до 80 тис населення. Беремо по максимуму, 215*80 000 = 17,2 млн населення. Це набагато менше, чим фактична кількість населення країни. Як це пояснити?»

Відповіді не отримала.

Враховуючи стратегічне значення системи охорони здоров’я, показники ефективності лікарень мають відображати, перш за все, результати основної, медичної діяльності – кількісні та якісні дані, які характеризують поширеність захворювань, охоплення населення медичними втручаннями, а також динаміку взаємозв’язків в різних ланках системи охорони здоров’я, в тому числі, в умовах криз, і, зокрема, зараз під час війни. Критерієм оцінки лікарні аж ніяк не може бути те, яку питому вагу займає в її доходах здача приміщень в оренду!

Повернусь по початку статті. Безумовно (!) в прийнятті будь-яких рішень ми мусимо зважати на економічні аргументи. Але саме зважати, а не брати за єдину основу. Вся система координат в системі охорони здоров'я сьогодні потребує змін, і опорними мають стати не лише фінансові, а й безпосередньо медичні та безпекові поняття. І ще багато інших, нових для нас. Тут ще додам, що всі європейські системи охорони здоров’я наразі перебувають в ситуації лобового зіткнення з реальністю. Конструкції та концепти родом з 1990-х та ранніх 2000-х катастрофічно не витримують поточних демографічних, геополітичних та соціально-економічних умов. Масштабні страйки, скорочення персоналу, жорсткі дефіцити бюджетів – все це реалії міфологізованою нашими реформаторами європейської медицини, а також і американської, і канадської… Світова охорона здоров’я ще не відійшла від випробування пандемією, яка загострила всі проблеми та стала, схоже, точкою неповернення. Українська ж медицина переживає вже другий масштабний стрес за короткий час.

То чи не пора припинити демагогію та популізм, і поставити питання: Quo Vadis? Адже, можливо, лише наші чесні висновки та інсайти виявляться ключем для виходу з піке. Причому, не лише для нас самих.

P.S.: Упереджуючи питання «що конкретно слід робити?», згадаю один свій текст, написаний влітку, задовго до пошкоджень енергетичної інфраструктури, блекаутів та створення «центрів незламності». Тоді я писала:

Загалом, я б запропонувала бачення великих лікарень як великих осередків безпеки, з такими складовими:

• автономна система життєзабезпечення як пацієнтів, так і персоналу (і це значно ширше, ніж повернути на своє місце харчоблоки та пральні);
• правильно розраховані системи резервного електропостачання та постачання медичних газів;
• гнучка система зберігання продуктів, питної води та товарів першої необхідності з їх своєчасним переміщенням, використанням, оновленням запасів.

В таких лікарнях-осередках безпеки обсяг бомбосховищ має забезпечувати укриття не лише персоналу й пацієнтів, але й цивільного населення з визначеної території.

Таким чином, люди можуть отримувати не лише фізичний захист, харчування, але й, за необхідності, медичну допомогу – без потреби в медичному транспортуванні, яке наразі становить одну з критичних проблем не лише в зонах бойових дій.

Додам, що запропонована реалізація є саме економічно ефективним рішенням, оскільки дозволяє зекономити кошти на влаштування та забезпечення окремих «центрі незламності» та менеджмент ризиків, пов’язаних із загрозою виникнення у відвідувачів таких центрів невідкладних станів, що потребуватимуть саме медичної допомоги. Це приклад економічного підходу не у відриві від всіх можливих контекстів, а з їх врахуванням.