Далекі українські села та систематична помилка того, хто вижив

Невеликі села та містечка – одна з найболючіших проблем сьогоднішньої охорони здоров'я. Це населені пункти в регіонах, де йдуть бойові дії або суміжних з ними. Де лишились переважно (але не виключно!) літні, немічні, маломобільні люди… Поруч з ними, або навіть крізь них проходить лінія фронту. Гуркотить артилерія, і постійно прилітає. Окупація чергується з деокупацією… Це й інші регіони, наприклад, віддалена від центру Чернігівщина, де піврічна відсутність бойових дій не змінила глобальну ситуацію з охороною здоров’я.

У віддалених селах і до війни критично бракувало лікарів, медсестер та фельдшерів. Зараз й поготів, адже певна доля населення виїхала. Частину лікарень та медичних пунктів зруйновано. Функціональні зв'язки між населеними пунктами розірвані, транспортне сполучення сильно скорочене або відсутнє, логістика колапсує. Тепер додались проблеми з електропостачанням, а, значить, й зі зв’язком. Об’єднані територіальні громади ледь на ладан дихають і не здатні вирішити проблему власноруч. Відбувається те, що описує представниця однієї з громадських організацій (див. скрін). Що стосується первинної та спеціалізованої медичної допомоги, роль спасіння «маленької української людини» систематично беруть на себе лікарі в виїзних місіях.

Самотужки або об' єднавшись в більш чи менш багатопрофільні «клінічні команди», знаходять транспорт і здійснюють виїзди на далекі села. Спонтанні разові або постійні регулярні – хто як… В один обраний «підшефний» регіон або почергово в різні області. Не лише привозять людям ліки, як безліч звичайних волонтерів, але й діагностують, надають медичну допомогу. Обсяг діагностики та лікування обмежений професійними компетенціями конкретної команди та наявністю ліків з інструментарієм «тут і зараз». І, звісно, можливостями «домашньо-польової» медицини загалом.

Саме так хтось отримає не просто необхідний препарат або замінник, але й лікарську рекомендацію. До речі, деякі лікарі-волонтери гостро критикують «звичайних волонтерів» за безконтрольну роздачу всього підряд. Обурюються наявністю сумнівних препаратів в складі волонтерських доставок, розподілом ліків, режим прийому яких має визначати виключно фахівець, безконтрольними замінами ліків, нехтуванням термінами придатності тощо.

Так, сценарій «ліків від лікаря» набагато кращий. Проте де та межа між «краще ніяк, ніж якось»? Між «краще ніколи, ніж тут і зараз»? І чи в усіх випадках навіть ліки від лікаря стануть порятунком для тих, хто приймає постійну (тривалу, пожиттєву) терапію, але вимушено перервав її? Впевнена, що в значній частині випадків – так. Але враховуючи паузу в лікуванні та дію безлічі факторів ризику, перед поновленням терапії були б необхідні коригування дози та режиму. Зазвичай це відбувається на підставі даних досліджень, які недоступні або обмежені в форматі місій. Так, переважно використовуються швидкі тести, глюкометрія та УЗД за допомогою портативного сканера.

Вперше виставлений діагноз (скажімо, артеріальна гіпертензія або цукровий діабет 2-го типу) – інша історія. Людина може отримати розуміння свого стану, стартову упаковку ліків, а також рекомендації, наприклад, стосовно харчування.

Ті, кому необхідне мале хірургічне втручання, можуть отримати і таку допомогу – за умови, що лікар, який приїхав в місію, володіє відповідними навичками. І ще, за умови, що той, хто володіє навичками недостатньо, не візьметься за справу, керуючись щирим бажанням допомогти «хоч якось». Бо й принцип «краще хоч якось, ніж ніяк» в певних випадках може виявитись хибним. Значно гіршим, аніж «не чіпати». Приклад? Резекції шкірних утворень без фахової оцінки їх типу – лікарі зрозуміють, про що мова…

Людина з вперше встановленим діагнозом в Богом забутому селі або в лічених кілометрах від зони, де ведуться бої… Яка вірогідність того, що такий пацієнт з першого і, можливо, єдиного разу розчує і зрозуміє всі рекомендації лікаря, реально зможе коригувати образ життя та харчування? Які шанси, що продовжить хоча б медикаментозну терапію після того, як перша отримана упаковка закінчиться, а аптеки будуть недоступні, як і раніше?

За дужки виносяться всі потрібні дообстеження в повному обсязі, моніторинг початку стартової терапії з коригуванням дози та режиму. Подальший лікарський супровід по телефону… ой, пробачте, «в форматі телемедицини» – питання вольового рішення та особистого життєвого потенціалу власне лікаря… А цей потенціал не безмежний ні у кого. Також за дужками – облік клінічних випадків, а, значить, формування консолідованого розуміння, що і як відбувається «на далеких селах». А без розуміння неможливий прогноз подальших потреб та розрахунок ресурсів з опорою на реальність.

Один з ефектів медичних місій є суто психоемоційним, але беззаперечно позитивним. Люди, які бачать лікаря можливо вперше за кілька місяців, відчувають турботу і співчуття. Це саме по собі полегшує не лише психоемоційний стан, але й фізичне самопочуття. Інші люди, які дізнаються про медичні місії з пронизливих, драматичних фоторепортажів, відчувають гордість за наших медиків, отримують «друге дихання» для роботи на перемогу – кожен на своєму місці. Емпатія закріплює відчуття єдності в спільнотах.

Індивідуальні медичні місії, які рятують «маленького українця» – це черговий приклад спонтанного, «з низів», мобілізаційного рішення. Але чи може така децентралізована розподілена активність довгостроково замінювати роботу повноцінної системи охорони здоров’я?

Хтось скаже: ці розмови не на часі. У нас повномасштабна війна, яка зумовлює хаос та непередбачуваність в усьому; кожен допомагає як може, і за це треба дякувати.

Безумовно, треба дякувати.

І я вже писала про те, що в перші тижні війни українську медицину врятували прості лікарі на місцях та волонтери-постачальники: наша класична розподілена мережа центрів дій та прийняття рішень, яка миттєво вмикається в разі раптової потужної зовнішньої загрози. Читати тут http://surl.li/dmybu та тут http://surl.li/dmybm

Проте спонтанна високо вмотивована мобілізація ефективна для досягнення одноразових цілей – в межах окремого (умовно раптового) історичного моменту… або окремої місії… Але вона не зможе забезпечити довготривалий результат, керованість процесів в галузі та – найважливіше! – перехід Системи на наступний рівень.

Трагедія полягає в тому, що наше вічне хибне коло в управлінні багатьма галузями рухається руками волонтерів. Знову і знову.

Ресурсів разом взятих лікарських місій не вистачить на покриття медичних потреб всіх, хто сьогодні гостро цього потребує, але не здатен доїхати до найближчої лікарні. Всіх, ДО КОГО добратись сьогодні фізично майже чи зовсім неможливо – через обстріли та ракетні удари. А там, безпосередньо на лінії фронту, досі лишаються діти, в тому числі немовлята! І це ще одне дуже важливе питання, вже не тільки до системи охорони здоров’я. Чому там досі знаходяться цивільні?! І що було зроблено для того, аби здійснити керовану евакуацію з усім належним постсупроводом? Як можливо таке, що вагітна жінка добирається під обстрілами на пологи в районну лікарню, і її вже з немовлям так само під обстрілами відпускають з лікарні додому?!

Лікарські місії самоорганізовані в усіх аспектах:

• в особистій мотивації (у кожного щось своє),
• у визначенні географії виїздів,
• в матеріальному забезпеченні (і це знову волонтери! ніяк не централізовані склади МОЗ!),
• в складі лікарської команди,
• в застосуванні методів та логіки медичної допомоги,
• у визначенні тих випадків, коли людина потребує негайної евакуації,
• у технічній здатності здійснити необхідну евакуацію.

Місії діють окремо одна від одної, тобто активності можуть дублюватись, а десь, навпаки, виникає провал.

Одним словом, режим мобілізації, звичний для нашої ментальності та притаманний нам історично, надзвичайно дієвий точково та уривчасто, але виключає досягнення стратегічних цілей.

Хто, як не Регулятор, міг би взяти на себе об’єднавчу роль, хоча б на прикладі однієї області? Конкретно:

• опуститись за землю від пафосних «програм післявоєнного відновлення»,
• визначити коло лікарів-місіонерів окремого регіону,
• обговорити РЕАЛІЇ того, як сьогодні відбувається медичне обслуговування у віддалених населених пунктах,
• хоча б спробувати скоординувати роботу лікарських місій,
• надати їм щось зі своїх централізованих складів,
• дізнатись з перших вуст, яка кількість людей фактично потребує екстреної евакуації в заклади охорони здоров’я, але з тих чи інших причин досі перебуває вдома… в надзвичайній небезпеці.

Я впевнено припускаю, що лікарські виїзди – це той формат, який може бути ключем до вирішення проблеми медичного забезпечення загалом. В наших умовах жорсткого дефіциту фінансування, кадрової кризи та неминучого секвестру державних медичних гарантій. Бо якщо система нездатна утримувати заклади, лікарі справді можуть доїжджати в регіони, до людей. Питання в організації таких процесів, досягненні максимально можливої керованості та наступності. І зараз – найкращий момент, щоб дослідити, за якими неписаними законами та «козиними тропами» все це працює саме по собі, щоб максимально врахувати і розробці по-справжньому дієвих концепцій. І допомогти – хоч якось.

Чи нормально, що у воєнний час галузеві очільники знаходять ресурси на нескінченний «санпросвєт» та психологічні поради лікарям з офіційних сторінок інстанцій, проте не знаходять мотивацію для вирішення хоча б окремих конкретних задач в інтересах «маленького українця»?

Немає сумнівів, що сьогодні по всій Україні лишаються далекі села, в які не доїхала жодна медична місія. Ми ніколи не дізнаємося про тих, хто помер, тому що не отримав чергову упаковку життєво важливих ліків, хто не був вчасно евакуйований до закладу охорони здоров’я в той час, коли спасіння було б можливим. Бо ми вчергове припускаємося класичної помилки того, хто вижив.

Фото автора: Київщина, квітень 2022 року. Літній чоловік отримав медикаменти з рук волонтерів – не медиків.

Коментар представниці однієї з громадських організацій в фейсбук-стрічці міністра охорони здоров’я України.