Антибіотики в Україні за рецептами: сліпота чи шкідництво

Частина 1. Антибіотикорезистентність: проблема не надумана

З 1 вересня в Україні вводиться рецептурний продаж антибіотиків «в окремих аптеках» (дуже дивне формулювання) і поки що з можливістю виписувати і паперовий рецепт. За планом МОЗ до Нового року триватиме такий собі перехідний період, а після цього продаж антибіотиків стане виключно рецептурним, причому прийматимуть лише електронні рецепти. І доступні вони будуть виключно для тих, хто є в електронній базі даних – так само, як це зараз відбувається з лікарняними листками. Надалі такий підхід зачепить цілий перелік ліків, антибіотики обрані першими. Це не перша спроба такого роду, але цього разу обіцяють, що все буде інакше: рецепти будуть електронними на безальтернативній основі, виписка та продаж препарату фіксуватиметься в системі та засвідчуватиметься цифровим підписом лікаря та аптекаря.

Україна робить це не лише тому, що нашим чиновникам дуже хочеться щось вкотре контролювати та перерозподіляти (хоч і не без цього). ООН оголосила стійкість збудників інфекцій до антибіотиків глобальною загрозою нарівні зі змінами клімату, і фактор міжнародного тиску чи бажання продемонструвати нашу добру волю у подібних питаннях – не пустий звук. Якщо глобальна загроза зміни клімату змушує переглядати виробничі практики, що склалися, і веде до переділу фінансових та енергетичних ринків (з перекладанням витрат на кінцевих споживачів) — чому з іншою глобальною загрозою має бути інакше? Уряди та великий бізнес не готові вкладатись у розробку нових молекул антибіотиків або всерйоз обмежувати їх застосування у сільському господарстві. А ось обмежити доступ до препаратів, що вже є, хоча б для частини населення — це цілком собі паліативне рішення, якщо не виграємо час на розробку нових ліків, то хоча б відвернемося і зробимо вигляд, що ми хоч щось намагаємося зробити. Приблизно як обмеження продажу пакетиків: глобально для забруднення довкілля це крапля у морі, натомість є ілюзія особистого внеску, і можна якийсь час не порушувати питання переробки сміття.

Звісно, ​​проблема антибіотикорезистентності не надумана. Якщо якийсь антибіотик призначається багато, часто всім, то через якийсь час він перестає працювати, тому що еволюція на місці не стоїть, і для бактерій з їх коротким циклом життя вона протікає швидко. Навіть якщо антибіотики використовуються правильно і у справі, зокрема, коли їх призначає лікар. Тому існує таке поняття як антибіотики резерву (які повинні призначатися як друга, а то й третя лінія, а не тоді, коли лікарю хочеться спрацювати напевно і переконати пацієнта у своїй суперефективності). Тому фармацевтичні компанії шукають нових молекул, і ця музика буде вічною. Проблема в тому, що пошук і виробництво нових ліків — це дуже дорого, прибуток не гарантований, і всі намагаються вичавити максимум те, що вже є. І лікарі, і виробники:

Антибіотики, які більше не працюють, – страшний сон сучасної медицини. Особливо хірургів. Інфекціоністів. Для фтизіатрів це вже страшна реальність: мультирезистентного туберкульозу все більше, а препарати, які раніше тримали в резерві саме під туберкульоз, вже давно призначаються на потоці як антибіотик першого вибору. Призначаються просто так, про всяк випадок, тому що цей препарат «кращий», «сильний»… токсичніший? І токсичніше також, але кого це зупиняє? Особливо зважаючи на те, що ідеологія відреформованої первинної служби — вибір «найкращого» лікаря пацієнтом, «гроші за пацієнтом» — саме така. Лікар не може собі дозволити всім призначати рясне питво та парацетамол на більшість звернень, як це відбувається в багатьох країнах, він змушений відповідати очікуванням пацієнта та конкурувати за пацієнта з колегами. Зростання невиправданих призначень, поліпрагмазія, поза лікаря «чого бажаєте» — оборотна медаль конкурентної моделі. Для того, щоб лікар не боявся нічого не призначати там, де не потрібно нічого, крім симптоматичної терапії, не пацієнти повинні виносити судження про ефективність та якість роботи лікаря. Ми спочатку перевертаємо все з голови на ноги, вводячи ринкові механізми і відносини, а потім хапаємося за голову і починаємо вводити і посилювати регулювання.

Антибіотики - жодного разу не симптоматична терапія. Вони належать до категорії препаратів, які мають впливати на причину. Але при цьому причина – хвороботворна бактерія, не вірус! — має бути реальною. Тобто, перш ніж призначити антибіотик бактеріальну природу хвороби, слід як мінімум запідозрити на підставі чітких критеріїв, в ідеалі — підтвердити. А в нас склалася традиція приймати (і призначати) антибіотики «про всяк випадок», з міркувань «хоч би чого вийшло» чи «треба щось робити» (ТМ). Такі традиції виникають не так на порожньому місці. В їх основі лежать глибока внутрішня тривога за своє життя та життя свого потомства та відсутність довіри державі в цілому та системі охорони здоров'я зокрема. Людина зобов'язана працювати щодня, вона залежна від результатів своєї щоденної праці — і в неї зазвичай немає накопичень, щоб дозволити собі спокійно хворіти стільки, скільки потрібно при звичайному ГРВІ. Людина (або її роботодавець) бажає повернути свою працездатність негайно, в крайньому випадку, протягом трьох днів — і саме таке завдання ставиться лікарю і з такої точки зору оцінюється ефективність роботи лікаря. "Інфекція опустилася вниз", "звичайний вірус ускладнився бронхітом" - отже, це лікар погано лікував. А міг би й антибіотики вчасно дати. (А тим часом "опуститься в бронхи" вірусна інфекція чи ні залежить переважно від різновиду вірусу, є віруси, які бронхи "люблять" і завжди практично "опускаються".) у крайньому випадку протягом трьох днів — і саме таке завдання ставиться лікарю і з такої точки зору оцінюється ефективність роботи лікаря. "Інфекція опустилася вниз", "звичайний вірус ускладнився бронхітом" - отже, це лікар погано лікував. А міг би й антибіотики вчасно дати. (А тим часом "опуститься в бронхи" вірусна інфекція чи ні залежить переважно від різновиду вірусу, є віруси, які бронхи "люблять" і завжди практично "опускаються".) у крайньому випадку протягом трьох днів — і саме таке завдання ставиться лікарю і з такої точки зору оцінюється ефективність роботи лікаря. "Інфекція опустилася вниз", "звичайний вірус ускладнився бронхітом" - отже, це лікар погано лікував. А міг би й антибіотики вчасно дати. (А тим часом "опуститься в бронхи" вірусна інфекція чи ні залежить переважно від різновиду вірусу, є віруси, які бронхи "люблять" і завжди практично "опускаються".)

Крім страху вибути з робочого ритму є страх і суттєвіший: дійсно отримати ускладнений перебіг банального захворювання, з яким потім може не впоратися вітчизняна система охорони здоров'я. У країнах, де на первинному етапі рідко призначають щось окрім жарознижуючих і де дають можливість звичайному вірусному захворюванню йти природним шляхом, завжди дуже сильна шпитальна ланка, здатна впоратися з будь-якими викликами. Тяжкого пацієнта доставлять у стаціонар, якщо потрібно, вертольотом, але там і в глибинці все на найвищому рівні — і пролікують на найсучаснішому рівні, і вилікують. У нас же людина боїться, що залишиться зі своєю бідою віч-на-віч — і боїться не дарма. І тому всі, включно з лікарем, намагаються перебдіти і піти на випередження можливих загроз. Тому що потім може бути просто пізно. І така система координат склалася не вчора і не за кілька років — і її не можна переламати розчерком пера та контролем за призначенням антибіотиків. Спочатку мають бути побудовані системи охорони здоров'я, з гарантованим доступом до медичної допомоги в екстрених і важких випадках, потім з'явиться довіра до системи, і тільки потім можна намагатися вводити заборони та регуляції.

Проблема підходу «антибіотик про всяк випадок» у тому, що поступово завдяки широкому застосуванню антибіотик перестає працювати і тоді, коли це реально потрібне. Коли йому покладається функція врятувати життя, а чи не просто прискорити вихід працювати. А якщо він застосовується неправильно (а так найчастіше і буває: людина «пробує» приймати антибіотик, ефекту в перші день-два не бачить або навпаки отримує ефект негайно і кидає курс на півдорозі), то резистентність виникає ще швидше і частіше. У результаті ми починаємо говорити: "Не працює, напевно, підробка". А це не підробка, просто ми вбили чергові добрі ліки масовим його застосуванням. І добре, якщо є щось на заміну. А якщо вже ні?

Опинитися знову в реаліях доантибіотичної ери ніхто не готовий. Ми і виклик вірусної пандемії ледве подолали (і чи подолали?). Коронавірусна пандемія ще більше прискорила зростання стійкості бактерій до багатьох антибіотиків. Окремі препарати призначалися дуже часто й одночасної великої кількості людей. (А як інакше, якщо лікарям довелося вести багатьох людей наосліп, онлайн, без очного огляду, без аналізів? І при цьому запити на вилікувати якнайшвидше і запобігти ускладненням нікуди не поділися. Пацієнти в більшості випадків хочуть від свого лікаря неможливого — і не готові чути , Що це неможливо.) По суті, ми вже можемо забути про ряд найуживаніших найменувань антибіотиків. Для здійснення наступної серії медичного хорору достатньо,

Протидія антибіотикорезистентності, контроль за відпусткою та застосуванням антибіотиків у медицині та сільському господарстві — мета блага та абсолютно виправдана. Вона не може не знаходити позитивний відгук у людей, які думають. Це той випадок, коли цілі та інтереси (за ідеєю) збігаються:

• Пацієнти та лікарі зацікавлені, щоб ліки працювали, в ідеалі — щоразу, коли вони призначаються.
• Лікарі зацікавлені в тому, щоб люди приходили по пораду до них, а не займалися самолікуванням. Потрібний і навіть необхідний лікар – поважаємо, йому готові платити. (Або змушені, якщо інакше доступу до ліків не буде.)
• Виробники зацікавлені продавати свої ліки з року в рік, а не отримувати більшого прибутку за короткий період і далі шукати нові та нові молекули.
• Держава зацікавлена ​​регулювати все і вся та виправдовувати таким чином існування чиновницького апарату.

І все-таки в цьому сонмі збігаються - і не дуже - цілей має бути головна. Якщо не мета, то хоча б умова: доступність та якість медичної допомоги не повинні падати через нововведення та регуляції.

Немає нічого простішого і приємнішого, ніж виступати за все добре і проти всього поганого. І тим більше пліч-о-пліч з такими організаціями, як ООН або, скажімо, ВООЗ.

Спосіб, підходи мають значення. Чи не виплеснемо ми дитину разом із водою? Чи справді заявлені цілі та способи здійсненні у наших реаліях? Нам часто здається, що ніч навколо темна і гірша бути вже не може, тому можна сміливо будь-що руйнувати і вигадувати нове. А тим часом найгірше може бути завжди.

Частина 2. Антибіотики за рецептами: переділ ринку та обмеження доступу

Україна нерідко видається диким полем з погляду країн, де у сфері відпустки населенню рецептурних препаратів жодної анархії не було. Однак у цих країнах така система склалася теж не вчора і існують об'єктивні передумови, щоб усе працювало як слід і на благо пацієнта.

Кабінет міністрів України ще 2019 року затвердив національний план дій для боротьби з антибіотикорезистентністю. Він передбачає посилення контролю за рецептурною відпусткою антибіотиків, обмеження їх використання у сільському господарстві та запровадження системи нагляду за резистентністю мікроорганізмів. Нинішня влада вкотре нічого не вигадує, а лише продовжує заплановане попередниками.

А тим часом питання ми ставимо завжди чинній владі. І вона має розхльобувати результати, зокрема електоральні.

Як виглядатиме наше життя, робота нашої системи охорони здоров'я з вересня і надалі? Що це означає для людей, користувачів цієї системи?

Щоб людина змогла придбати рецептурні препарати, в електронній системі мають бути зареєстровані: а) лікар; б) пацієнт; в) аптекар. З впровадженням е-лікарняних більшість лікарів вже були змушені зареєструватися в системі електронного здоров'я, отримати електронні цифрові підписи та щодня стикатися з принадами роботи наших державних електронних сервісів. Пацієнт без реєстрації в системі теж все безправніший: спочатку вакцинація, потім лікарняні листи, тепер і доступ до необхідних ліків. Варіанту відмовитися від цифрових сервісів за бажанням немає, всі ризики захисту персональних даних додаються.

Медична допомога, тим більше в ситуації загрози для здоров'я та життя (а антибіотики нерідко призначаються саме в таких ситуаціях, це не вітаміни чи льодяники від кашлю, а препарати, що рятують життя) стане краще, доступніше? Для всіх — чи тільки для умовних пацієнтів хірургічних відділень, яким рідше доведеться мати справу з антибіотикорезистентністю? Лікування ангіни, чи позалікарняної бактеріальної пневмонії, чи загострення пієлонефриту – чи не стане складніше? А у сільській місцевості? А якщо люди не можуть швидко потрапити на прийом до свого лікаря? Скільки запущених випадків та ускладнень, скільки смертей прогнозується на перших етапах впровадження нової системи?.. Хтось взагалі займався прорахунками та прогнозами, чи все як завжди? Нагадаю: система відділень невідкладної допомоги, куди людина може звернутися самостійно, так і не створено.

І це ж ми перерахували лише питання мирного часу. А в нас зараз війна, і кінця їй найближчим часом не видно. Мало того, що далеко не всі лікарі присутні на своїх робочих місцях – і не лише тому, що вони теж люди, які мають право рятувати життя своїх дітей та поїхали у безпеку. Частина поїхали, бо мешкають у регіонах, виїхати з яких наполегливо рекомендує місцева та центральна влада. Частина втратила робоче місце, тому що це робоче місце перестало існувати внаслідок обстрілу. Частина загинула. Як подачка МОЗ у вигляді дозволу поки щопродавати антибіотики за паперовим рецептом (у майбутньому, мабуть, таке послаблення буде можливим лише для прифронтових територій) полегшує життя населенню? Якщо все одно треба буде розшукати лікаря і прийти ногами на прийом до поліклініки? Поліклініки та лікарні, нагадаю, об'єкти критичної інфраструктури та бажані цілі для російських ракет. Ми дуже хочемо, щоб там було якнайбільше народу? А що у нас із бомбосховищами у поліклініках та лікарнях? Їх хтось уже почав інспектувати? А що у нас із діями медперсоналу під час повітряних тривог? Всі разом із відвідувачами та пацієнтами спускаються у бомбосховища? Це хтось вимагає та перевіряє?

А ще в нашій країні величезна кількість внутрішньо переміщених осіб. Це і медичні працівники та пацієнти. Всі вони найчастіше знаходяться у медичному вакуумі і добре, якщо підтримується хоча б телефонний зв'язок зі своїм лікарем. Лікар далеко не завжди зараз має можливість підключитися до електронної медичної системи, щоб видати електронний рецепт. Пацієнт - далеко не завжди знаходиться в одному регіоні зі своїм лікарем, щоб або в принципі має можливість потрапити на прийом хоч до якогось лікаря, щоб отримати рецепт паперовий. І те, що наш МОЗ та НСЗУ цю проблему, мабуть, розуміє і саме тому робить зараз такий потужний акцент на розвиток телемедицини (віддалених консультацій за допомогою засобів зв'язку), аж ніяк не просвітило тамтешніх діячів настільки,

У цій ситуації навіть уже введений та відпрацьований порядок оформлення тимчасової непрацездатності (лікарняних листів) виключно в електронному вигляді потребує перегляду та як мінімум тимчасового дозволу виписувати і паперові лікарняні листи. Натомість центральні органи влади (Кабмін, МОЗ та НСЗУ) займаються впровадженням нових складнощів та регуляцій.

Але це навіть не все. Йде війна. Величезна кількість людей постійно під загрозою отримати травми. Осколкові чи опікові рани. Всі ці рани потенційно інфіковані та вести їх без антибіотиків далеко не завжди можливо. Крім того, люди масово сидять або ще сидітимуть по підвалах і укриттям - і так з великою ймовірністю буде продовжуватися навіть з вересня, коли почне холодати. У багатьох регіонах будуть перебої з опаленням або його зовсім не буде. А значить, у нас будуть переохолодження та викликані цим захворювання: сечові інфекції, включаючи загострення хронічних пієлонефритів, бактеріальні бронхіти та пневмонії. Ви впевнені, що в кожному випадку людина зможе звернутися до лікаря та отримати призначення та рецепт?Як можна перекривати доступ до можливості вижити і не отримати ускладнення, навіть якщо це стосуватиметься лише якогось відсотка населення та територій?

Волонтери, які закуповують антибіотики для формування аптечок, що йдуть на фронт, вже висловлюються з цього приводу. Проблеми волонтерів, таке враження, в принципі наших чиновників не хвилюють, наче волонтерство – це така собі самодіяльність і всім не важливо, чи воно триватиме чи ні.

І ні, аж ніяк не заспокоює та не вирішує проблему заяву, що антибіотики за рецептом почнуть продаватися у деяких аптеках. Якщо в деяких за рецептом, щоб потренуватися, мабуть, а в деяких - як завжди без, то навіщо тоді город городити? І яким чином планується створити та утримати попит у цих «окремих» аптеках? Чому людина, у якої вимагали рецепт в одній аптеці, має йти за рецептом до лікаря, а не в іншу аптеку, де рецепту не вимагають?

Як планується змусити аптечні мережі виконувати дані розпорядження? Раніше всі ініціативи такого роду — а складно згадати міністра охорони здоров'я, який би не мріяв чи не намагався добитися рецептурного продажу антибіотиків — розбивалися не так через небажання лікарів виписувати рецепти, як через неможливість проконтролювати відпустку ліків аптечними мережами.

Тільки на словах організаторів охорони здоров'я це просто і саме лікарі у нас головні саботажники добрих намірів такого роду, насправді більшість аптечних мереж в Україні — приватний бізнес, державних аптек не так багато. І коли чиновники НСЗУ розповідають нам про небачені успіхи програми «Доступні ліки», на якій, за їхніми запевненнями, обкатані технології е-рецепту, то вони забувають згадати, що для пацієнтів знайти аптеку, яка відпускає ліки за цією програмою (або дістатися такої аптеки, часом єдиною на невелике місто) - нерідко той ще квест. А потім на них чекає ще один: препарати, виписані за е-рецептом програми «Доступні ліки» не завжди є в наявності. Комерційні аптеки за цією програмою не працюють. А чи підтримуватимуть вони роботу з е-рецептами? Добровільно? Примусово? Як примусити будемо,

Чи в Україні збираються запровадити монополію на продаж низки препаратів із боку держави?Це не новина, так, вакцини в Україні закуповує лише держава, і вона ж їх розподіляє, при цьому на приватний ринок дістаються сльози. Навіть менеджмент закупівлі та розподілу вакцин — дуже громіздка історія, щедро обліплена корупційними ризиками. Те саме — багато каламутної води, корупційних ризиків, м'яко кажучи, дивних рішень з питань, які препарати і кому належить чи ні — десятиліттями супроводжує розподіл і продаж (за рецептами, як бачимо, це жодного разу не панацея!) препаратів для замісної інсулінотерапії. Менеджмент державної закупівлі та розподілу антибіотиків, не кажучи вже про всі рецептурні препарати, виглядає, безумовно, ласим шматком для вітчизняних чиновників — але чи не стане цей шматок у них впоперек горла? Як НСЗУ справляється з фінансуванням ЛПЗ (зараз, наприклад, нам США виділило грант на фінансування програми медичних гарантій та оплату праці медпрацівників в Україні – точно зараз той момент, коли треба брати на себе додаткові зобов'язання та витрати?) або як МОЗ справлявся з опрацюванням ковидної статистики — ми бачимо. Як вирішувалося питання з отриманням людьми, які не мають смартфонів, грошей після вакцинації, теж усі мали можливість переконатися. Це зрозуміло, що потім трапилася війна і безліч подій перекрили все, що було раніше. Але ж це не привід забувати, що наш державний апарат дуже посередньо справлявся з подібними завданнями навіть до війни. Для покращення ситуації потрібні люди, сервери, ресурси. Дуже сумнівно, що Україна не має зараз набагато більш нагальних завдань. коли треба брати на себе додаткові зобов'язання та витрати?) чи як МОЗ справлявся з опрацюванням ковидної статистики — ми бачимо. Як вирішувалося питання з отриманням людьми, які не мають смартфонів, грошей після вакцинації, теж усі мали можливість переконатися. Це зрозуміло, що потім трапилася війна і безліч подій перекрили все, що було раніше. Але ж це не привід забувати, що наш державний апарат дуже посередньо справлявся з подібними завданнями навіть до війни. Для покращення ситуації потрібні люди, сервери, ресурси. Дуже сумнівно, що Україна не має зараз набагато більш нагальних завдань. коли треба брати на себе додаткові зобов'язання та витрати?) чи як МОЗ справлявся з опрацюванням ковидної статистики — ми бачимо. Як вирішувалося питання з отриманням людьми, які не мають смартфонів, грошей після вакцинації, теж усі мали можливість переконатися. Це зрозуміло, що потім трапилася війна і безліч подій перекрили все, що було раніше. Але ж це не привід забувати, що наш державний апарат дуже посередньо справлявся з подібними завданнями навіть до війни. Для покращення ситуації потрібні люди, сервери, ресурси. Дуже сумнівно, що Україна не має зараз набагато більш нагальних завдань. Але ж це не привід забувати, що наш державний апарат дуже посередньо справлявся з подібними завданнями навіть до війни. Для покращення ситуації потрібні люди, сервери, ресурси. Дуже сумнівно, що Україна не має зараз набагато більш нагальних завдань. Але ж це не привід забувати, що наш державний апарат дуже посередньо справлявся з подібними завданнями навіть до війни. Для покращення ситуації потрібні люди, сервери, ресурси. Дуже сумнівно, що Україна не має зараз набагато більш нагальних завдань.

Другий варіант як змусити аптеки вимагати рецепти та брати участь у всьому цьому новому цифровому балагані.движе: не підминати під себе весь продаж рецептурних препаратів, а змусити аптечні мережі працювати за правилами. Яким чином? Наприклад, запровадивши нові умови ліцензування аптек і жорстко відстежуючи відповідність цим умовам. Намагаються ж запровадити касові апарати, навіть зараз, а тут також планується запровадити спеціальне програмне забезпечення та спеціальний облік. Ідея непогана (сарказм), але для її реалізації потрібен важіль тиску. Важелем може стати анулювання права займатися продажем ліків. Якщо аптечні мережі сподіваються, що до цього не дійде, то це вони даремно: після доведення до банкрутства лікарень, війни, оголошеної державою ФОП або IT-галузі, їм слід би виходити з песимістичних прогнозів, особливо якщо йдеться про можливий переділ ринку продажу медикаментів .

Аптекарі, судячи з непрямих ознак і тієї інформації, яка просочилася у зв'язку з темою, зобов'язані проводити продаж рецептурних ліків приблизно так, як зараз продають алкоголь — з фіксацією кожного продажу такого роду, під особистий цифровий підпис продавця . Задля цього встановлять спеціальний софт, програмне забезпечення, навчать персонал та платитимуть за використання цього програмного забезпечення. Усі витрати будуть закладені в ціну — але ж споживачеві не вперше розплачуватися за ініціативи уряду, чи не так?

Важелем впливу на аптеки стане посилення відповідальності. З 10 грудня 2021 року в Україні сума штрафу за продаж рецептурних препаратів без рецепта зросла до 850–1700 гривень (раніше було 102–425 гривень). У разі повторного порушення сума штрафу може подвоїтись. Якщо держава не впорається з контролем руху рецептурних ліків, то залишається реакція на скарги покупців (з чого їм скаржитися, хіба що в рамках доносів та нечесної конкуренції), а також перевірки та контрольні закупівлі. Це також несе свої корупційні ризики.

Все це виглядає як черговий спосіб чиновників створити собі робочі місця та розширити свій вплив на галузь, з одного боку і так чимало зарегульовану, з іншого боку, що вже давно підкоряється ринковим механізмам. Чергове розширення держави — у бідній країні, яка воює, яка й так несе величезні витрати на утримання державного апарату, і все, як завжди, під соусом благих намірів.

Частина 3. А де тут інтереси людей? Їх у принципі хтось враховує?

Про те, що під час війни антибіотик може знадобитися «на сьогодні» і навіть будь-який, який буде доступний в аптеці (а то й у польовій аптечці) вже було написано вище. У найкращому разі, тобто якщо лікарі доступні і рецепти виписуються, ліки можуть стати дорожчими, а черги довшими — особливо поки що аптекарі розберуться з новим для них функціоналом відпустки окремих категорій ліків. У перші пару (у кращому разі) місяців час від часу може траплятися колапс продажів антибіотиків — як майже півроку збоїла часом система виписки е-лікарняних, аж до закупівлі та розгортання додаткових серверів. Частина аптек вирішить, що їм простіше взагалі не мати справи з рецептурними ліками та остаточно переорієнтується на препарати симптоматичного лікування та вітаміни. Усі постраждалі — а залишитися без ліків це серйозніше,

Чи все це зменшить безконтрольний прийом антибіотиків? Так, при успіху проекту антибіотики все-таки виписуватиме лікар - для тих, хто до лікаря зможе потрапити. Ті, хто до лікаря вчасно записатися не зможе, або пізнають усі принади природного відбору (їхній імунній системі доведеться справлятися самостійно — або не справлятися), або шукатимуть ліки на чорному ринку. У тому числі купувати та використовувати ветеринарні препарати, як це відбувається у багатьох країнах, де консультація лікаря недоступна частині населення.

Ще пацієнти, налякані подібними перспективами, проситимуть лікарів виписувати антибіотики про всяк випадок і про запас, навмисно завищуючи та фальсифікуючи скарги. А лікарі йтимуть назустріч — тому що в нас історично так склалося, і тому що лікар усе більше залежить від думки пацієнта. Не варто тішитися вимогою «лікар повинен обґрунтувати необхідність призначення антибіотика»: будь-який лікар завжди зуміє обґрунтувати будь-які свої призначення. До речі, рецептурний продаж ліків існує у багатьох країнах, але проблему невиправданого призначення антибіотиків лікарями вона не вирішує. У кращому випадку буде виписаний не антибіотик резерву, але пацієнт отримає правильні рекомендації щодо дози та тривалості прийому (чи дотримуватиметься їх — велике питання).

Найголовнішою проблемою залишається доступність лікарської допомоги, навіть просто первинного консультування.Епідемія коронавірусу підсвітила те, про що говорили спочатку: у нас недостатньо лікарів первинної ланки під таку кількість населення і під завдання, що покладаються на первинну ланку. Навіть до війни далеко не завжди можна було отримати медичну допомогу із сьогодні на сьогодні або вчасно відкрити лікарняний лист. Черга, треба чекати. Два-чотири дні, а часом і тиждень. Сімейні лікарі були дуже зайняті (то сертифікати виписували, то декларації укладали або пацієнтів в електронну систему вводили, то електронний лікарняний лист відкривали – а система видачі електронних висновків про тимчасову непрацездатність зроблена настільки криво, що швидко нічого не створюється і не працює навіть за умови гарного володіння навичками роботи з ПК та швидкого інтернету). Сімейні лікарі і так нерідко зайняті чим завгодно, але не лікуванням. Їх зробили операторами комп'ютерного набору агентами внесення статистики. А тепер лікар ще й е-рецепти приблизно так само (обґрунтування діагнозу, флешки, ЕЦП, паролі, входження в систему…) виписувати. Пропускна здатність системи від цього неминуче ще більше впаде. Багато лікарів радісно потирають руки — все, кінець самолікування, тепер пацієнт точно дійде (вклониться, принесе із собою гроші — віртуальні чи реальні), але те, що добре для системи та лікарів далеко не завжди добре для пацієнтів.

Але якщо впровадити у нас, по суті, з нуля продаж ліків за рецептами складно і загрожує неприємними наслідками, та ще й мета — боротьба з антибіотикорезистентністю та користь для здоров'я людей — таким чином все одно досягнуто не буде, то що в такому разі робити? Завдяки чому рецептурний продаж ліків працює в інших країнах?

Є три опори, три наріжні камені, завдяки яким будується та тримається система рецептурного продажу ліків:

1. Вигода. Існують і ліцензування аптек, і правила їхньої роботи, і багатовікові аптечні традиції тощо. Але й сам пацієнт зацікавлений потрапити до лікаря та прийти потім до аптеки з рецептом від лікаря. Тому що йому так буде дешевше. Тому що працює реімбурсація . Держава відшкодовує вартість, бере на себе частину витрат — і полегшує життя людям, а не лише вимагає і карає, розганяючи ціни та ускладнюючи логістику. (І так, е-рецепт та виписка ліків онлайн існує, звичайно, але ніхто не намагається зробити це єдиним можливим способом. Є й альтернатива – паперовий рецепт.)Лікарям теж вигідно підтримувати та консервувати таку систему, бо пацієнт прийде до них за рецептом і сплатить задля цього прийом. Аптекам та фармацевтичному бізнесу теж вигідно, вони отримують гарантований та передбачуваний потік покупців, і їм не потрібно мотивувати купувати ліки безпосередньо. Щоб система працювала, і ніхто не намагався зрізати кути, свій зиск мають бачити всі учасники процесу: пацієнти-покупці, аптекарі-продавці та лікарі-посередники.
2. Освіта, робота з населенням та медичними працівниками. Замість заборон і тотального контролю людям можна було б і пояснювати, бажано багато разів і використовуючи креативний підхід, чому не варто закидатися таблетками при кожній застуді, тим більше будь-якими і абияк. Причому пояснювати треба починати ще у школі — на уроках Основи здоров'я, даремно, чи шанували, під це щороку виділено годинник, можна було б щось корисне дітям у голову вкладати. Основи відповідального самолікуваннянаприклад. Освіта лікарів — безперервний процес, якщо наші лікарі на ковід призначають по три антибіотики одночасно, то слід поставити запитання, хто і які лекції їм на цю тему читав і читає. І чи слухають вони ці лекції (і якщо не слухають, то чому). Спочатку освіта – потім обмеження та контроль, для ненавчених, таким має бути підхід.
3. Доступність базової медичної допомоги. Без цього не може бути й мови про зростання довіри та зниження тривожності у населення (нагадаємо, саме тривожність і відсутність довіри державі та системі охорони здоров'я і провокує людей приймати ліки про всяк випадок). Якщо базова медична допомога доступна (людина гарантовано буде в гострій ситуації оглянута лікарем та отримає свій рецепт на ліки вчасно) — все добре, система працює, люди задоволені. Якщо доступ обмежений або неможливий — будуть нюанси від додаткової смертності до чорного ринку медичних послуг та медикаментів. У різних країнах по-різному, добре б нам копіювати найкращі практики та дивитися, чи можемо ми забезпечити роботу такої системи зараз.

Реалізовані мають бути одночасно всі три умови: і зиск для всіх учасників, і вкладення в освіту, і доступність базової медичної допомоги. Причому доступність базової медичної допомоги – беззастережно і насамперед. Тобто, перш ніж можна буде навіть заїкатися про те, що людина буде обмежена в праві самостійно придбати препарат, який, можливо, врятує йому здоров'я та життя. Звичайно, все це потребує коштів та часу. І мізків, розумного тонкого підходу до проблеми. Звичайно, махати шашкою, «тримати і не пускати» виглядає дешевшим і простіше. Ще й прихований зиск можна спробувати отримати. Але в довгостроковій перспективі це не працюватиме, та й забезпечення тотального планування та контролю завжди обходиться надто дорого. Як і майбутні електоральні втрати. Чим більше закручується різьблення обмежень, штрафів та необхідності отримувати папірець (у тому числі в електронному вигляді) на всі випадки життя, тим більше зростає невдоволення та підозри, що нам просто доводиться вибирати з різних сортів тоталітаризму та несвободи. Зрозуміло, що російський тоталітаризм настільки жахливий, що буквально не сумісний з життям. Але це не означає, що різьблення не зірве і що нам, в принципі, слід вибирати тоталітаризм у той момент, коли ми воюємо за свою свободу.

Введення рецептурного продажу антибіотиків планувалося з 1 квітня 2022 року. Початковий варіант статті був опублікований у лютому 2022 року на сайті Фокус.