Бизнес на медицине — 2: страховые компании, частные клиники

Здравоохранение в современном мире — высокотехнологичная отрасль. Она способна подарить своей стране не просто экономический рост, связанный с высокой сложностью технологических цепочек — а значит, и с высокой добавленной стоимостью. Это еще и гарантированный и растущий рынок труда — и гарантированная занятость для многих людей.

Даже этого очень и очень много — а ведь это даже не главное.

Развитое, качественное здравоохранение — гарантия того, что граждане страны сочтут эту страну достойной, чтобы в ней жить и платить налоги. И чтобы рожать здесь детей, которые, в свою очередь, захотят в этой стране остаться.

То, что подобные вещи, на данный момент, не являются приоритетными для нашей власти не говорит, скажем так, в пользу ее способностей к стратегическому планированию. И очень ее характеризует, да.

Но это же не значит, что это правильно — или что так будет всегда?

Поэтому вернемся к рассмотрению групп влияния, акторов, заинтересованных лиц в здравоохранении.

В предыдущей части мы говорили обизнес-интересах, о высокой и все растущей стоимости инноваций — технологических, фармацевтических. И о том, что стоимость лечения все чаще становится неподъемной, даже для работающего населения в развитых странах.

«Результат — средний счет при более-менее серьезной проблеме уже не оплатить, это просто невозможно, если речь идет об оказании помощи на современном технологическом уровне».

Какие же существуют варианты решения этой проблемы?

Вариант первый. Человек может оставаться со своей бедой один на один — да, это жестоко, но это тоже вариант, который точно понравится всем тем, кто возмущен, что их налоги идут на закупку препаратов от гепатита или на лечение детей с орфанными заболеваниями. Человек может при этом подумать о такой возможности развития событий заранее — и приобрести страховой полис. Или сделать взнос в больничную кассу. Или ничего не делать и надеяться, что в случае чего — заработает. Или продаст что-то ненужное (С). Или — попросит в благотворительном фонде. Или на улице.

И Государство вполне может сказать своим гражданам: «Эй, медицинское обеспечение сейчас дорого. И там все так сложно и непонятно, черт ногу сломит. Почему мы, государственные чиновники, должны заниматься еще и этим?..»

А что? Есть вполне приличные страны, где именно так.

Но. В таком случае такое Государство не должно перераспределять через бюджет так много налогов, согласны? Ну, чтобы у граждан что-то оставалось — на страховку, или на лечение.

Второй вариант: налоги собираются, и немалые, — помощь гарантируется. Всем и в полном объеме. Полный социализм.

Здесь есть лазейки, для Государства. Очень актуально, если оно бедное и даже больших налогов на покупаемые за валюту медикаменты и аппаратуру не хватает — ну, как у нас. Или если Государство и чиновники не прочь перераспределить доходную часть бюджета в пользу чего-то, кажущегося им более значимым, чем здравоохранение — ой, опять про нас. Можно высокотехнологичную помощь и не предоставлять. И в полном объеме тоже не предоставлять. Так, как получится и как придется. Делаем, мол, что можем, бедные мы.

Еще можно искусственно занижать стоимость труда врачей, закупать дешевые медикаменты и расходники сомнительного качества… ну и так далее в том же духе.

Третий вариант: страховая медицина. Пусть все, кто боится заболеть и оказаться неспособным оплатить лечение, купит страховой полис. И до относительно недавнего времени этот вариант был вполне себе работающим. В благополучных странах, с большинством в виде платежеспособного населения… А страховые выплаты еще и частенько брал на себя работодатель, а ему за это налоговые льготы да преимущество в конкуренции за работников…

Теперь появились вопросы, в том числе и в благополучных странах.

Что, за работника теперь конкурировать прямо так сильно не нужно, ну прямо-таки за каждого? Финансовый кризис, роботизация, масса народу оказалось на улице? Ну, или вот-вот окажутся. Да и работодатель десять раз подумает, может, закрыть бизнес или сократить работников, чем платить за них.

Все настолько плохо, что практически любой заболевший не сможет сам оплатить медицинскую помощь?! Потому что все настолько мало зарабатывают… или потому что медицинская помощь вдруг стала по цене платины?

А Государству что делать?

Выход один: пусть страховки купят все. Принудительно… Да, это теперь такой еще один налог.

О, у нас в стране еще пока что не ввели? Потому что налоги и так такие большие, что их никто не платит и экономика даже не стоит, а пятится назад?

…А почему тогда вы, ну по крайней мере большинство, так этого хотите? Почему все так уверены, что страховая медицина — наилучший ответ на все наши здравоохранительные проблемы?

Смотрите, у нас так мало, что не хватает даже не на современный высокотехнологичный уровень, а на хоть какой-то, но всем. А страховая компания — это бизнес, что бы вам не рассказывали, но бизнес. И бизнес должен приносить прибыль.

Страховые компании живут за счет того, что собирают денег больше, чем выплачивают пациентам. Им выгодно страховые взносы собрать так, чтобы потом выплатить как можно меньше. Поэтому страховка, обычная, рядовая, покрывает острые случаи, травмы, операции — которых может и не быть. Лечение хронических заболеваний страховка не покрывает — потому что хронические заболевания точно обострятся и такового лечения потребуют. Хроники — всегда за бортом страховой системы. Или их страховка стоит заоблачных денег.

А если не заоблачных, и покрывает все, даже лечение хронических заболеваний — значит, все равно стоит немало и платят все, обязательно, и тогда это никакая не страховка — а просто такой налог.

Неприбыльная, некоммерческая страховая компания — это нонсенс. И отсутствие страховых взносов в нее, финансирование из налогов, которые и так уже существуют — лишнее подтверждение того, что это, опять-таки, не страхование. Просто так теперь будет называться обычное, привычное перераспределение бюджетных денег.

Зачем тогда нужно это переименование? Ну, во-первых, вы же так этого хотите, страховой медицины, вам невдомек, что она настоящая вам просто не по карману. Во-вторых, нет лучшего способа сымитировать реформы чем обозвать что-то старое по-новому. В-третьих, за всей этой дымовой завесой можно будет провернуть много всего интересного — распилить, придумать новые госструктуры и должности, инспекторов, отслеживающих правильность всего и вся…

Наши новые деятели уже местами проговариваются о том, что нас ожидает, когда очередь дойдет до «вторички» — а будет это скоро, уже в 2018 году. Они крайне неохотно говорят об этом, но все же говорят. Например, что Государство «из налогов» будет гарантировать только первичное звено и, куда деваться, неотложную помощь. А вот уже вторичную помощь — в лучшем случае лишь частично, а остальное — вы сами, с помощью добровольного страхования. Значит, на рынке расширится влияние страховых компаний — наших, или зайдут новые.

Страховые, кстати, уже на низком старте, в предвкушении — и политику партии радостно поддерживают, и о готовности подставить плечо рапортуют. Вплоть до согласия страховать в добровольном режиме и первичное звено тоже, все то, что не войдет в гарантированный Государством пакет услуг. А не войдет многое, это уже ясно. МОЗ на эти предложения, надо отдать должное, гордо не соглашается — мол, первичный уровень мы «гарантируем» сами. Пока что.

Итак, обязательное медицинское страхование — это по сути еще один налог. Налогов у нас выше крыши, поэтому стразу такое вводить никто не будет. Скажут, что все уже заплачено и нужно только эффективно распределить… Уже сказали.

«Какую бы партию мы ни создавали, все равно получается КПСС». Какими бы красивыми фразами ни прикрывали нынешние деятели свои якобы новшества — речь все равно идет о социалистическом подходе. У всех отобрать, и побольше, всем раздать, и поменьше.

Называя свое детище обязательным государственным медицинским страхованием, они произносят все-таки и то, что имеют в виду на самом деле — солидарная система. Так эта штука называется и в распоряжении Кабмина от 30 ноября 2016 года.

«Страховая модель», «солидарная система» и модель «деньги идут за пациентом» — это три отдельные совершенно разные модели. И тем не менее МОЗ настаивает, что он знает рецепт, как соединить все три в некий гибрид. Не важно, что никто не может заранее просчитать эффективность работы такого гибрида — в распоряжении испытательный полигон размером с целую страну. Не получится, будут убытки, или даже потери — ну, скажут, что очень хотели и очень старались, и вообще, «делали хоть что-то». А что не получилось — так то враги мешали.

С особенностями функционирования солидарной модели можно ознакомиться на примере солидарной пенсионной системы и Пенсионного Фонда. Глядя на них можно экстраполировать все грабли на медицину и представить, как именно это будет.

Фонд — черная дыра без единой цифровой базы, не способная за все годы своего существования предоставить внятную и проверяемую статистику. В случае здравоохранения также предполагается создание некоего национального агентства, которое будет перераспределять на медицину аккумулируемые через бюджет налоги. Сейчас говорится, что никаких новых налогов введено не будет, все останется как есть. И даже обещают, что все там будет сразу такое оцифрованное, прозрачное. Ну, посмотрим, конечно — насчет оцифрованности — пример Пенсионного Фонда не очень воодушевляющий.

А вот с налогами есть вопросы.

Если отдельного налога на медицину сейчас нет и все финансирует Минфин через Госказначейство, зачем отдельный фонд, то есть Агентство? Кто будет решать сколько конкретно денег из налогов в каждом году в это самое Агентство отправится? В ручном режиме, в зависимости от того, как решила Рада и сколько средств оказалось в наличии в доходной части по итогу хоздеятельности? Кто будет гарантировать, что зайдет в Агентство столько, сколько нужно? Со временем в полный рост встанет проблема как разделить и зафиксировать потоки. Для этого будет введен новый налог? Ну, его можно будет налогом и не называть, скажут, что это такой обязательный страховой полис, но суть от этого не изменится.

Кроме этого солидарная система подразумевает, что платят все некий процент от своего дохода или некую фиксированную суму. В нашем случае «финансирование из налогов», без подробностей, пока, из каких именно, поэтому чаще это все же некий процент).

То есть кто попался — тот и платит. Часть населения от налогов уходит — в тень, в серые схемы. А есть еще неработающие, дети, пенсионеры. А благами солидарной системы должны иметь возможность воспользоваться все, потому она и солидарная. Красивый социалистический принцип «богатые заплатят за бедных», его с таким удовольствием заглатывает бедный и патерналистски настроенный электорат.

Вот только для этого богатые должны быть действительно богатыми, а не просто хоть кем-то, кто работает и платит налоги.

Точно так же, как и для того, чтобы нормально работала солидарная пенсионная система нужно, чтобы часть трудоспособного населения была больше, чем нетрудоспособного. Иначе собрать удается слишком мало, и будучи разделенным на всех пенсионеров, получается мизерная сумма. А работающим приходится отдавать все больше и больше — и это в том числе означает, что жить им все хуже, что детей они заводят все меньше, а значит, когда они сами состарятся, содержание их самих ляжет на плечи опять небольшого числа работающих. Возможно, еще меньшего числа, чем сейчас… Да и что там дальше вообще будет с работой, со всей этой роботизацией, вообще не понятно.

Поэтому, чтобы расширить возможности солидарной пенсионной системы и дать возможность подстраховаться, идет речь о введении второго и третьего уровней пенсионной системы.

И идет она давно, вот прямо из года в год обещают, что на днях або раньше… и воз и ныне там. Почему? Ну, в том числе потому что и так сейчас забирают много и этого не хватает на существующих пенсионеров. Забрать еще больше? Так а что останется?.. Часть из собранного отобрать у пенсионеров и куда-то там вкладывать-откладывать? А пенсионеры как будут жить на ставшую еще меньшей сумму?

И в систему солидарного здравоохранения, точно так же, собираются средства у тех, кто работает и платит налоги, и потрачены эти средства должны быть на всех, кто требует помощи. И это правильно и морально, никто не спорит. Только для этого нужно, чтобы работающих было много. И чтобы зарабатывали они столько, что и отбираемой у них части хватало на потребности солидарной системы, и при этом у них еще и оставалось достаточно, чтобы позволить себе что-то сверх нее.

Обещанная в виде реформы солидарная система «государственного медицинского страхования» один в один слепок с системы пенсионной. Только после апгрейда. Пенсии у нас хоть как-то дифференцированы, типа в зависимости от того, кто сколько проработал и кто сколько денег в общий котел сложил.

С солидарным здравоохранением так не будет. Все в котел сложат по-разному (в том числе и не сложат совсем), а получат одинаковый гарантированный минимум. Из расчета 210 гривен в год. Потому что на большее не хватит. Пенсионный Фонд о таком пока разве что мечтает.

Этот минимум, осмелюсь предположить, может и не устроить привыкшего к «все включено» налогоплательщика. Начнутся неприятные вопросы: а все ли платят, а почему я плачу и плачу немало — а получаю лишь вот это. И за большее опять должен платить я, из того, что останется. Вот он, второй и третий уровень при порочности и недостаточности солидарной модели — медицинская помощь на вторичном уровне, за которую Государство в лучшем случае покроет лишь часть расходов.

Да, через отказ от неподъемного бремени социальных обязательств прошли многие страны, от Польши до Грузии. И это было больно, и недаром получило название «шоковая терапия». Но. Шоковая терапия сопровождалась не только тем, что Государство перестало оправдывать патерналистские ожидания своих граждан. Параллельно была дана еще и максимальная экономическая свобода, и резко снижено налоговое бремя — чтобы люди смогли сами о себе позаботиться.

На каком мы там уже месте в рейтинге свободы ведения бизнеса?..

У нас же считается нормальным двадцать пять лет убивать доставшуюся от Союза инфраструктуру, ничего не тратить на амортизацию, держать население на голодном пайке нищенских зарплат, полученную за счет этого а также за счет государственных дотаций и налоговых льгот прибыль экспортноориентированных отраслей выводить в офшоры, повесить затем на население свои убытки, подняв тарифы, иметь одну из самых больших в Европе налоговых нагрузок — и после всего этого еще и заявить, что Государство не может и не должно гарантировать медицинскую помощь сверх нищенского первичного пакета и никогда не сможет восстановить инфраструктуру больниц (можно шире — инфраструктуру вообще) до приемлемого уровня.

А кто же сможет, на кого же тогда ставка?

А ставка на тех, кто пока что, в отличие от страховых компаний, не на низком старте, но ждет своего часа и ловит каждое слово нового МОЗа. Это наш следующий игрок — частные клиники.

Конечно, частная медицина прекрасно понимает всю структуру затрат и заранее знает, что Государство не хочет и не может — а местные власти, даже получив и полномочия, и финансовые ресурсы, просто не успевают адаптироваться и перехватить инициативу. И им еще и «помогают» — спуская сверху план по принудительному сокращению учреждений вторичного уровня в виде госпитальных округов.

И дело не только в прогнозируемой волне банкротств из-за отсутствия навыков бизнес-менеджмента у нынешних главврачей. Будет ли приватизировано медучреждение после такого банкротства, будет ли сохранен при этом его профиль — никто на данный момент не может сказать.

Но одно то, что частная медицина сможет рассчитывать на поток пациентов, на хороший кусок рынка — уже много. А если удастся после крушения системы подобрать и активы, и работников — совсем хорошо.

Да, за последнее время частные клиники сделали большой рывок, который позволил количеству перейти в качество. Речь идет о том, что их на сегодня уже так много, что каждая из них не может просто диктовать свою волю пациенту: мол, или так, как говорим мы, или иди себе в гос. клинику. В дело включилась ее величество конкуренция, клиники теперь вынуждены соотносить и свои аппетиты, и предоставляемое качество с тем, что предлагают конкуренты.

Да и пациент теперь балованный, он уже знает, примерно, чего он хочет — и диктует свои условия и врачу, и клинике. Клиника, ее руководство, готова зачастую идти ему навстречу, лишь бы не потерять его лояльность. И это плохо, на самом деле — потому что далеко не всегда хорошо и правильно то, что пациенту нравится и с чем он готов согласиться. Медицина — не сфера обслуживания, так это не работает.

Кстати, это и одно из слабых мест в нынешней реформе «первички»: люди сами должны выбрать врача, и предполагается, что выберут они лучшего. По какому критерию? «Нравится-не нравится»? Но в таком случае лучшим будет тот, кто говорит ласково и понятно и лекарства назначает недорогие.

А с точки зрения руководства частной клиники лучший врач (работник) не только тот, к кому радостно записываются в очередь, но еще и тот, кто обследований и консультаций назначит побольше, да еще и сделает так, чтобы клиент пришел еще раз.

А с точки зрения страховой компании, вот ведь штука, хороший врач и хорошая клиника, куда будут рекомендовать обратиться своим застрахованным — это та, где обследований будет умеренно и лечить станут полосканием горла содой.

Так завязывается узел конфликта интересов. Где выход, как его развязать?

Есть несколько путей решения:

— врачи должны стать востребованными работниками, хорошими и дефицитными — и тогда работодатель не сможет диктовать и выкручивать руки;

— и диктовать такому доктору будет профессиональная этика и приоритет интересов его пациента во что бы то ни стало и независимо от обстоятельств.

На страже профессиональной этики и возможности ставить приоритет интересов пациента выше всего другого должна стоять дорожащая честью мундира профессиональная ассоциация — вот он, еще один игрок, у нас пока слабый, можно даже сказать фейковый, как и профсоюз. Но там, где оба эти институции не имитируют бурную деятельность, а действительно работают очень и очень многое на профессиональном пути работающего складывается иначе.

Можно также прогнозировать решение многих из этих проблем после следующего качественного скачка: чем больше пациентов сможет стать клиентами частных клиник, тем больше клиники будут заниматься своей прямой деятельностью — оказанием медицинской помощи, а не подсчетом прибыли и «привлеченных» клиентов. Чем больше, со своей стороны, будет вокруг клиник, тем больше будет возможность выбирать ту, какая лучше, и тем доступнее и качественнее будет медицинская помощь.

Именно так и работает «рынок» — только нужно, чтобы он рос и развивался… и чтобы на этом рынке не завелись монополисты.

Да, сигналы со стороны МОЗа звучат обнадеживающие — пациент сможет свободно выбирать в частную клинику обращаться, или в государственную, деньги в любом случае «пойдут за пациентом», государственным клиникам придется конкурировать с частными, а значит, подтягивать свой уровень… сплошная лепота, в общем. На словах.

А тем временем даже на словах, не говоря уже о законодательной базе, не звучат ответы на вопросы:

— каким образом можно будет завести бюджетные деньги в частную структуру?

— и чтобы потом за каждые 210 гривен не прибежал батальон КРУшников, прокуроров и налоговиков?

— а вот звучит, что врач первичного звена будет не в праве отказать желающему заключить с ним контракт пациенту — каким образом это будет работать в частной клинике?

— сейчас частным клиникам и лабораториям трудно конкурировать с государственными, потому что в цену услуг они закладывают и аренду помещений, и коммунальные услуги — а государственные нет. Теперь все будет по-честному?

— и налоги государственные больницы не платят, в отличие от частных — тоже всех уравняют?

О налогах, кстати, мы уже столько раз в том или ином контексте упомянули, что фискальные службы (налоговую, таможенников, кого там еще изобретут) впору выделить в отдельную группу заинтересованных. Никто же не сомневается в их интересе, не правда ли?

А тем временем отсутствие даже намека на наличие ответов на подобные вопросы наводит на некоторые сомнения.

Это ж не про нашу власть было бы, если бы у кого-то было хорошо и появился шанс на честную конкуренцию, правда? Да, все может получиться — государственная медицина рухнет, и из-под ее обломков, как мокрая и слегка помятая бабочка, выползет медицина частная. Прямо в расчищенный для нее рынок. Еще и страховые помогут — ну, они же уже сейчас обещают плечо подставить, финансовое.

Вот только подставят ли они его всем — или только назначенному сверху монополисту, которого объявят квази-государственным (ну, как и систему медицинского страхования) и поэтому еще и инфраструктуру передадут ему же — большой вопрос. И да, это будет понятно очень быстро. И очень скоро — уже в 2018. Пока же нынешние ведут себя так, словно о планах хозяев им ничего не известно. Впрочем, скорее всего так и есть.

Да, в украинском здравоохранении есть еще и другие группы. В том числе те, кто имеет слишком малое влияние на процессы. Например, это производители медицинского оборудования или те, кто его потом ремонтирует. Это юристы и адвокаты, специализирующиеся на медицинских исках. Это туроператоры, занимающиеся медицинским туризмом не из страны, а в нее. И так далее.

Конечно, целой отдельной статьи, наверное, заслуживает медицинское образование и Национальная Академия Медицинских Наук. О, у этих двух игроков точно есть свои интересы — но насколько они значимы сейчас, могут ли они диктовать свои условия, влиять на что-то?.. А позитивно?

Образование назначено мальчиком для битья — и это справедливо, наверное. Сложно говорить о том, что выпускаемые специалисты соответствуют даже самым скромным ожиданиям. И для подтверждения этого тезиса вовсе не обязательно подвергать их американским тестам.

Но внутри ли системы медицинского образования принимались и принимаются решения, которые и привели к существующему положению дел? Справедливо ли ожидать иного в условиях крайне недостаточного финансирования и устаревшей материально-технической базы?.. И верно ли, что проблема только в этом? И здесь уместно вспомнить и о «качестве» выпускников школ, какими они достаются ВУЗам, и о том, в приоритете ли у лучших выпускников выбор медицины как профессии своей мечты.

Если спросить у системы медицинского образования чего она желает, ответ будет вполне предсказуемым — средств, оборудования, возможности выбирать лучших, а не довольствоваться тем, что досталось, и еще и зависеть от того, сколько их.

Но есть и не настолько очевидный ответ: свободы, они хотят и просят свободы, чтобы хотя бы можно было просто работать, просто учить студентов, а не выполнять меняющиеся каждые год очередные сверхценные указания сверху. Меньше зависеть от бюрократии… Не так и много, пожалуй.

НАМН Украины, Национальная Академия Медицинских Наук, тоже сейчас в положении весьма незавидном. Она поставлена перед фактом резкого сокращения финансирования, о ней говорят как о чем-то ненужном.

А тем временем это структура влиятельная… была до недавнего времени. Протоколы, методические рекомендации, целая армия «молодых ученых», а по сути, бесплатных рабов на цепи у своих научных руководителей. А вот сейчас протоколы окажутся ненужными — а лечить будут по перечням «гарантированного пакета услуг»? А научных руководителей оценят по индексу цитирования — и скажут, что нечему молодым ученым у них учиться, собственно?

Однако, прежде чем вы начнете радостно аплодировать таким выводам и решениям, рекомендую принять во внимание, что национальные медицинские институты, третий уровень оказания медицинской помощи, это прежде всего крупные больницы, где концентрируются самые сложные случаи со всей страны. Где собрана база и лучших кадров, и опыта ведения этих самых сложных случаев. Точно стране это все теперь не нужно? Если даже мы готовы, наконец, признать, что медицинской науки у нас нет — может, нам нужны хотя бы хорошие больницы, какими эти институты, безусловно, являются? А вот их подчинение, форма собственности и прочее — это все вполне дискутабельные вопросы, да.

В общем, наверное, основные группы заинтересованных лиц мы все-таки упомянули. И даже, в основном, разобрали их интересы.

Самая многочисленная группа — это пациенты. Потому что это, потенциально, все граждане страны. Она же и самая незащищенная и самая неспособная отстаивать свои интересы — именно в силу своего размера и сложности договориться. Но это так кажется, на самом деле. Осознание своей силы, осознание того, что пациенты=электорат способно во многих случаях сотворить чудеса. Дело за малым — осознанием.

Пока же бал правят совсем другие группы, да. И очень многое зависит и от того, каков баланс возможностей этих групп, и от того, кто и с кем договорился. По итогу, от этого же зависит и главное — как будут реализованы интересы пациентов.

Американская система представляет собой сговор врачей и страховых, а Государство покорно плетется в логике этого сговора, потакая гонке роста медицинских технологий и стоимости лечения. У нас есть сговор Государства, чиновников, фармацевтов и аптекарей. Им и без врачей, в общем, не плохо.

При успешном завершении нынешних реформ в дело вступят еще и страховые и, если повезет, частные клиники. При этом свободный рынок, со всеми плюшками от конкуренции, вовсе не гарантирован. И от появления монополиста-страховщика и монополиста, у которого этот страховщик будет «приобретать медицинские услуги», мы не застрахованы. Чем это плохо? А тем же, чем плох монополист, который поставляет нам энергоносители: тарифы на лечение будут продиктованы не рынком и конкуренцией, а монопольным поставщиком. Он же спустит сверху и качество — такое, какое пожелает.

На этом обзор ориентиров в системе украинского здравоохранения и особенностей текущей «реформы» позволю себе считать законченным.

В следующей части мы будем говорить о том, что со всем этим делать.