Что не так с реформой здравоохранения от Ульяны Супрун

О реформе здравоохранения – грядущей? текущей? – мы, в основном, вынуждены узнавать из интервью и. о. министра здравоохранения Ульяны Супрун и ее заместителей а также из пояснительных записок на сайте МОЗ. Целостный документ обещают представить к ознакомлению и обсуждению в феврале, между тем первые шаги реформы должны стартовать уже весной.

У пока разве что пунктиром намеченных изменений концепции национального здравоохранения уже наметились и сторонники, и противники.

В очередной раз ясно, что действительно мало сказать, что это «идиотизм» (первый порыв большинства врачей, читающих это, судя по их комментариям). Этот порыв уже обеспечил им ярлык саботажников и людей, не способных воспринимать перемены в принципе. И это не удивительно: часть (не врачи) и просто не понимают отдельных важных нюансов про то, как работает и система, и голова врача, получившего образование в советской системе (не худшее образование, кстати, и не худшие установки, но об этом ниже). Часть понимают и видели своими глазами как надо, как это может быть реализовано (и очень может быть, что и сама Ульяна Супрун тоже принадлежит к их числу) — и почему-то думают, что именно так все и будет у нас.

Что же «не так» с такой с виду хорошей и правильной реформой «по Супрун», почему есть сомнения, что будет реализовано так, как надо?

1) Противоречивость в том, что звучит из разных источников. И в том, что говорит сама Супрун и ее замы, и официальные документы, на которые они же потом ссылаются.

То семейному врачу нужно будет подписать контракт с 1000 — 2500 ЧЕЛОВЕК, то уже в недавнем интервью, звучит такое же количество СЕМЕЙ. Простите, это совершенно разная нагрузка. В разы.

А в объяснениях на сайте МОЗ вообще речь идет об обязательной нагрузке в 2000 человек на врача.

Вывод: никто на самом деле не просчитывал нагрузку. Ни сколько человек реально сможет «потянуть» врач в таком режиме, ни сколько врачей для этого всего понадобится. И хватит ли их на всех желающих. (Впрочем, возможно, в этом и цель – чтобы хватило не на всех, так тоже может быть.)

До этого звучало, что разные члены семьи смогут заключить контракт с разными врачами (кому-то педиатр, кому-то терапевт, кому-то и семейного врача хватит). Но вот в этом интервью звучит «родин»! Вопрос — если один член семьи заключит контракт — засчитают?

Дальше. Раньше звучало, что на каждого законтрактованного будет выделена сумма денег (она тоже все время разная, то 210 гривен в год, то 1000), но все же. И на эту сумму врач сможет рассчитывать, из нее будут и расходы, и зарплата. Теперь уже мелькает, что деньги врач получит ЗА ФАКТ ОБРАЩЕНИЯ законтрактованного клиента. Я даже молчу о том, как он оплатит расходы и свою зарплату получит, если обратится меньше.

Сам факт постоянного диссонанса в заявлениях не увеличивает доверие и к планам, и к людям, которые эти планы продвигают.

Мой вывод — мало ли что вы говорите в своих интервью и своих заявлениях. Важно как и когда это будет оформлено в виде Приказов МОЗ. Как и когда и какое будет финансирование под эти заявления и Приказы.

2) Кстати о финансировании. Практика показывает, что многие не самые худшие инициативы МОЗ в прошлые годы, и в том числе те, что были оформлены приказами и постановами Кабмина, так и не были реализованы потому что финансирование на них или не было выделено, или выделялось не в полном объеме, или было на каком-то этапе молча приостановлено — вместе с программой.

Маркером того, что и с этими реформами может быть так, а также того, что команда реформаторов этого не понимает (или делает вид, что не понимает) есть в том числе приснопамятные слова Супрун в одном из ее интервью касаемо информатизации. Нет никаких проблем с обеспечением врачей компьютерами, сказала она, ведь и так у каждого есть смартфоны и планшеты. И так сойдет, будут пользоваться своими личными гаджетами — не идет речи о том, что это предполагается финансировать со стороны государства.

Почему в таком случае мы должны ожидать, что есть понимание у Супрун и Ко, у чиновников Кабмина и так далее, что построение той системы, которая, да, реализована во многих странах, и да, на современном уровне развития техники и общества может и должна работать, требует вложений средств?

Например, колл-цент или даже медсестра, которая будет отвечать на телефонные звонки или организовывать запись к доктору, чтобы не скапливалась очередь, должна и зарплату получить, и обучение пройти. Это так кажется, что это просто. Глядя с каким трудом идет и набор, и обучение персонала (администраторы, колл-центр) в частных клиниках, понятно, что это не будет быстро и по щелчку пальцев — на это нужно и время, и ресурсы. Времени выделено — один (!) год на реформу первичного звена. Про деньги — молчок. Все должны будут оплатить и организовать сами врачи из того мизера, что им пообещают.

3) То же касается выделенных телефонных линий, которые будут регистрировать и записывать факт звонка доктору — кто это будет организовывать, кто за это будет платить?

И — обратите внимание! — вообще же об этом речь не идет, что каждый звонок доктору должен и будет фиксироваться как отдельная услуга или факт обращения. Это в Швейцарии реализовано и работает, или еще где. И это правильно. Но здесь в каждом интервью Ульяны Супрун говорится о том, что пациент заключает контракт с врачом, и врач становится доступен ему 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Нет речи о выделенных часах, когда можно звонить своему врачу — он вам должен круглосуточно и без выходных. Это немного не то же самое, правда?

И тут много вопросов. И про то, как это согласуется с трудовым законодательством. И про этические моменты — как можно требовать от врача таких жертв. И про то, какой тогда на самом деле должна быть материальная компенсация его круглосуточной готовности и обязанности быть наготове и отвечать всем его пациентам — есть мнение светила украинской медицинской психологии, что такая постановка вопроса (готовность отвечать на телефонные звонки своих пациентов с свое личное свободное время) недопустима в принципе, потому что обесценивает жизнь самого врача.

У меня же пока кроме этого есть вопрос совершенно утилитарный — если пошла речь о том, что деньги будут идти за пациентом и вот даже выплачиваться по факту обращения пациента — будет ли такой телефонный звонок (или, еще лучше, контакт через Скайп) регистрироваться как обращение и, соответственно, оплачиваться?

Да? А как технически? А кто за это заплатит? А эти деньги уже предусмотрены? Или — крутитесь как хотите, телефоны мобильные у всех есть, так что вы все уже технически оснащены?

4) О консультациях по телефону как таковых.

Я не знаю, кого чему учили в его ВУЗе, меня учили именно так: нельзя консультировать по телефону.

Почему. Потому что всей картины по телефону нельзя получить — в том числе данных объективного осмотра, да. Да и пациент по телефону скажет меньше, и врач меньше спросит. То есть картина будет неполной — и повышается вероятность врачебной ошибки. А врачебных ошибок все мы стараемся не допускать.

(Кстати, в том числе поэтому важна фиксация, запись содержания такого разговора — это страхует врача от обвинения в халатности или непрофессионализме. Когда мы видим пациента очно у нас остается страхующий нас документ — наше заключение, «для прокурора». Когда консультация дается по телефону (по Скайпу!) и врач, и пациент должны понимать, что рискуют оба — в случае осложнений ни пациент не докажет, ни врач. Или — выделенная линия и фиксация содержания. Так это происходит в частной клинике, например.)

Наша система образования и врачебного мышления как раз заточена и основана на том, что ошибки мы боимся. За ошибки нас бьют. (Да, это все здорово поломано в последнее время, но я говорю об общих принципах.)

Да, в реальности пациенты по телефону, конечно, звонят (пишут на Вайбер, в личных сообщениях ФБ…) и в консультации им чаще не отказывают. (Кстати, от врача зависит. Я знаю коллег, которые отказывают принципиально — почему они должны бесплатно тратить на кого-то время и мыслительные усилия в свободное время?)

Но. Давайте понимать, что это всегда конкретный ответ на конкретный вопрос. Для этого этот вопрос должен быть сформулирован пациентом — а у врача должно быть достаточно данных, чтобы ответить. В противном случае — врач скажет, что данных мало и попросит или сдать анализы, или появиться на прием. Это в любом случае не полноценная консультация. Это только ответ на вопрос. Да, такое тоже надо. Да, такого часто достаточно. Да, и такое тоже должно быть оплачено – разумеется, по другому тарифу. Пациенты часто этого не осознают (ничего из написанного). Есть ощущение, что, возможно, не осознают и чиновники МОЗ.

5) О главной парадигме врачебного мышления. 

Мы ориентируемся и просчитываем ХУДШИЙ вариант развития событий, всегда! Это основа врачебного мышления!

Я не знаю как с этим дело обстоит в Швейцарии, в США или еще где. Я понимаю, что с точки зрения расчета экономической эффективности затрат на здравоохранение это может выглядеть не эффективным — потому что у большинства как раз будет реализован не худший из вариантов. Но раньше система была построена так, что доктора наказывали, если он не предположил или пропустил как раз худший вариант.

Диагностика массы «болезней исключения» основана на этом подходе, кстати. Когда СНАЧАЛА нужно провести исследование и доказать, что у пациента нет более тяжелых по прогнозу для жизни и здоровья болезней с похожими симптомами, даже если они статистически более редкие, и только потом врач имеет право остановиться на более частом и не требующем особого вмешательства диагнозе. Сначала исключить, в том числе с применением дополнительных методов и лаборатории, а потом уже ставить диагноз и лечить.

То есть в случае с гриппом и кашляющим пациентом мы думаем прежде всего «а что, если это пневмония?». При том что вероятность пневмонии не так уж и велика. И поэтому рекомендация «чай и парацетамол» может быть правильной — а может стоить жизни. Да, не такому уж и большому числу пациентов. Но все же.

Есть понимание, что такая система и подхода, и мышления более затратная и по времени, и по ресурсам, и по труду. И так как статистически большее число действительно имеет более легкую форму заболевания или просто даже не заболевание, а функциональное расстройство, есть и соблазн, и целесообразность (с экономической точки зрения) расставить приоритеты иначе и позволить врачу ориентироваться не на худший, а на ЛУЧШИЙ вариант (или тот, который чаще бывает).

Очень может быть, что в западных странах именно такой подход реализован — там же деньги принято считать. И может быть, что это даже оправдано с моральной точки зрения — потому что позволяет высвободить ресурсы не для перестраховки, а для уже существующих нужд — и тем самым помочь большему количеству больных.

Но есть здесь очень существенный вопрос. Если это так, если теперь мы перенимаем, возможно, более прогрессивный и более экономически обоснованный подход — когда и как эта парадигма будет зафиксирована? В приказах МОЗ или ином законодательстве? Когда и как от врачей уберут дамоклов меч, карающий за ошибки, и обязующий предположить и предотвратить ХУДШИЙ из вариантов?

Думаю, коллеги согласятся, что без выполнения этого условия многие из заявлений и нововведений команды реформаторов выглядят мягко говоря авантюрой.

6) Одной из «фишек» пиар-компании является использование слов-триггеров, звучащих музыкой для многих. «Страховая медицина», «деньги будут идти за пациентом, а значит, не будут разворованы», «хватит финансировать стены и коридоры», «одна гривна, вложенная в профилактику, бережет десять гривен на лечение». И так далее.

Все красиво. Дьявол в деталях.

Страховая медицина — опять слышим вопиющее несоответствие в заявленном. В недавнем интервью четко звучало, что не предполагается выход на рынок страховых компаний, что страхование — исключительно государственное, за счет тех налогов (немаленьких! особенно на фонд оплаты труда!), которые уже платятся. И вот уже в другой раз звучит совсем-совсем другое: имеющиеся налоги покроют только вот эту первичную полутелефонную помощь и экстренную, а уже за вторичный уровень нужно будет или доплатить, или купить страховку.

То есть опять одно высказывание противоречит другому. Или единого видения и плана реформ (включая вторичный уровень) нет, и он будет верстаться на ходу, или человек, который это говорит, вопиюще непрофессионален и даже не понимает, что говорит совершенно разные вещи, противоположные даже.

Или же таким образом осторожно тестируется реакция общества — удастся ли пропихнуть еще и вот это? проглотят ли, если завернуть вот в такую сладкую обертку?

Деньги за пациентом — хорошо, когда речь идет о части затрат. Пациент может прийти, а может нет, в этом году столько пришло, в другом — столько. Грипп, например, новый зашел. В этот раз этот грипп легкий, а через три года новый штамп требует большого числа госпитализаций и аппаратов ИВЛ наготове, в больших количествах.

Система функционирует еще и тогда, когда сделаны базовые вложения и есть затраты на амортизацию. Инфраструктуру нужно держать готовой к неожиданностям, и поддерживать ее в функционирующем состоянии, на всякий случай тоже. Тогда текущие выплаты могут «ходить за пациентом» — внутри выстроенной и функционирующей инфраструктуры.

Для того, чтобы перестать финансировать и тратить на обогрев стен и коридоров, следует не только сократить ненужных врачей и ненужные отделения (и да, еще вопрос, какие именно нужно признать ненужными; у нас все время ненужными оказываются те, на которые нет достаточного финансирования, на которых не сделаешь коммерческой прибыли, те, которые являются остросоциальными — как, например, противотуберкулезные или психиатрические диспансеры).

Нужно еще и пересмотреть устаревшие советские строительные и санитарные нормы, предполагающие чрезмерную площадь для каждого врачебного кабинета! Даже сейчас, при этих тарифах за отопление эти нормы продолжают требовать и контролировать! Даже частная клиника не получит лицензию, если при замере площади окажется, что площадь помещения меньше даже на пол квадратных метра.

Как насчет прекратить голословно обещать всякие красивости — и начать реально менять устаревшие нормы?

7) И еще раз о профилактике.

Да, вложения в профилактику могут принести финансовую выгоду в виде уменьшения затрат на лечение, уменьшение выплат по поводу инвалидности и случаев нетрудоспособности. И за счет увеличения числа работающих и времени, когда они работают. Безусловно.

Нет ощущения, что нынешние спикеры и чиновники МОЗ понимают, что уплата налогов (еще раз, весьма немаленьких — и таким образом перераспределение через бюджет немаленького процента ВВП) предполагает, что аккумулировавшее эти средства государство должно заниматься не только тем, что будет выгодно ПОТОМ, но и тем, чем ему поручено — самим фактом уплаты налогов — заниматься сейчас.

То есть заболевания нужно не только профилактировать, но и лечить. Сейчас.

Кроме этого сама профилактика, как известно, делится на первичную и вторичную. И это первичная занимается профилактикой новых случаев заболеваний.

Вторичная профилактирует обострение и ухудшение течения уже имеющихся. Как раз она и снижает расходы в связи с инвалидностью и временной нетрудоспособностью. И это — выявление и лечение заболеваний, а вовсе не душеспасительные беседы в кабинете семейного врача про ЗОЖ.

Большинство тяжелых по последствиям и затратных по расходам на лечение заболеваний коррекция ЗОЖ не предупреждает. (Не говоря уже о том, что и взгляды на то, что же такое ЗОЖ и правильное питание тоже меняются — и извинения американской диетической ассоциации касаемо рекомендаций о снижении употребления животных жиров, с тяжелыми последствиями введшие в заблуждение весь мир, — яркий пример.) Не профилактирует онкологические заболевания, например.

И когда мы говорим о профилактике онкологии (судя по отдельным высказываниям и.о. министра здравоохранения лучше ведь заниматься профилактикой в том числе онкологии, чем тратить деньги на лечение) — мы говорим о РАННЕМ ВЫЯВЛЕНИИ, о скрининговых программах. Беседы о ЗОЖ к этому имеют отношение от слова никак.

Скрининговые программы — это УЗИ, это маммография, это гастроскопия и обследование на хеликобактер, это онкомаркеры и генетические исследования. Это все — огромные деньги.

Трудно представить, что квалифицированные специалисты это не понимают. Как трудно представить, что люди, которые работают в МОЗ не знают, что денег на финансирование всего этого нет. Сейчас, по крайней мере.

Потому что можно сколько угодно говорить, что через бюджет перераспределяется большой процент ВВП, можно говорить, что в этом году увеличено финансирование тех или иных программ по сравнению с предыдущим периодом — нужно еще и понимать, что ни аппаратура, ни расходные материалы у нас в стране не производятся, а покупаются и завозятся.

А курс гривны изменился, да, и за возросшее финансирование сейчас мы сможем купить меньше, чем покупали несколько лет назад.

Поэтому это мы аккумулируем через налоги гигантские средства в бюджет. От этого они на самом деле не становятся гигантскими. И да, у правительства нет своих денег — а значит, и у МОЗа тоже, и они не могут сами решить, заниматься оказанием медицинской помощи, или нет.

Но бюджет от этого не перестает быть африканским. Потому что даже большая часть, отобранная в бюджет из экономики, — это часть от общей мизерной суммы. И из этой мизерной части от мизерной суммы нужно купить все необходимое по мировым ценам. И на все необходимое априори не хватит. И надо решить, что сократить, а что профинансировать. (И себя не обидеть, да, но сейчас не про это!)

И вот вместо того, чтобы честно сказать об этом народу и принять болезненные, но неизбежные решения — делается вид, что проблема не в страшном дефиците финансирования, и не в том, что в текущих условиях объективно невозможно профинансировать все и в полном объеме — просто потому что мы нищая страна, с нищенским африканским ВВП и нехваткой собственного производства товаров медицинского назначения.

Делается вид, что можно решить проблему путем оптимизации и смены приоритетов. Говорится, что это — реформа.

И, кстати, может и так. Только это реформа, призванная не улучшить качество оказания медицинской помощи — а следовательно, увеличить срок жизни и улучшить качество жизни населения. Это реформа-секвестр. Ее цель — выбрать и решить какие сферы будут финансироваться за счет бюджета (за счет наших денег!) — то есть на какие сферы денег у нас хватает — а какие не будут. И сделать это мало того, что за счет в том числе труда врачей (про обещанную круглосуточную доступность все помним), так еще и убедив население, что это все — для его блага.

Конечно, есть сомнения, насколько просчитана экономическая оправданность и эффективность именно таких выбранных приоритетов. Акцент на первичке и на беседах про ЗОЖ понятен — наверное, на это действительно можно потратить меньше всего. Не факт, что в отдаленной перспективе это даст экономические преимущества — но кто же когда о перспективе думает, да.

Вы спросите — а где же здесь реформа здравоохранения?.. Какая реформа?

Разве есть выработанное и озвученное обществу видение и направление реформы? Разве оно было озвучено Президентом до выборов — и вы на выборах подтвердили, что с его видением согласны? Там что-то было разве про то, что вверенное ему Государство отныне делает своим приоритетом профилактику заболеваний? Большинство в Парламент пришло с намерением и обязательством менять Конституцию под совершенно иное видение оказания медицинской помощи?

Какая реформа?

Может, мы видим от новой команды четкий перечень того, что она собирается сделать — и видим перечень подготовленных законопроектов под это? Перечень законопроектов и нормативных актов, которые нуждаются в отмене и пересмотре? В том числе — перечень той нормативки, которая крайне мешает жить и развиваться отрасли, но при этом не зависит от МОЗа от слова никак?

Для отмены этого всего нужны не правильный министр или правильный состав МОЗа и даже Комитета Рады — для этого нужна политическая воля Президента и Премьера. Один же вроде поставил, а другой вроде поддерживает — как насчет проявить политическую волю и отменить-учредить нормативную документацию?

И лучшее, что может сделать новая команда МОЗ — это хотя бы подготовить и огласить перечень нуждающейся в немедленном упразднении или пересмотре нормативной базы. Еще МОЗ может представить свое видение реформы. Не мы решили, что должно и будет вот так, а мы предлагаем то-то и то-то и вот такие расчеты и обоснования.

Основной конфликт — именно в различном понимании функции МОЗ в Украине. Наверняка кроме того, что у кого-то есть какое-то понимание — разное, ок, — есть еще и документы, законы, приказы, которые это все регламентируют.

МОЗ говорит, что он не должен заниматься лечением и спасением жизней, а должен заниматься профилактикой. На первичном уровне. Хорошо. Такая точка зрения может существовать. Ок.

Но тогда должно быть принято решение — на законодательном уровне — Президент, Рада, изменения в Конституцию, что вот Государство больше не занимается оказанием медицинской помощи. Или занимается, но в строго регламентированном объеме.

Это нормально, есть такие страны, даже в Европе.

Но это решение должно быть принято, обществу нужно об этом сказать, верно? А не министр и Ко (и тем более и. о.) единолично решает такие вещи — что у нас теперь профилактика в приоритете, например.

Дальше. Если такое решение принято, то должны быть шаги логичные в этой ситуации. Во-первых, нужно честно сказать обществу что огромные ставки налогов не подразумевают от слова совсем заботу о заболевшем гражданине в том размере, который ему был обещан (и на самом деле не предоставлялся, будем честны) ранее. И общество или согласно, или требует снижения налоговых ставок — гражданин же теперь официально будет платить или доплачивать сам, государство готово вот потратить 210 гривен в год (причем в эту сумму входят не только анализы-обследование, но и зарплата врача, аренда офиса и прочее), или возмещения потраченного на здоровье в качестве налогового кредита.

Дальше следует сказать, что раз Государство и МОЗ больше не лечат — то ведь кто-то же должен, верно? Значит, это должны быть частники. Рынок медицинских услуг, вот это все.

Что из этого планируется делать? Какие шаги уже сделаны в этом направлении?

Конечно, на самом деле нужно еще и все усилия направлять на рост ВВП — тогда и денег будет больше, на все, включая зарплаты, медицину и армию. Это скучно и банально, про это уже даже не говорят. Это мало относится собственно к здравоохранению… Это совсем другая история — и, может быть, мы расскажем об этом как-нибудь в другой раз.

(Продолжение следует.)