Медицинская реформа принята. Что дальше?-2

В первой части статьи речь шла о некоторых рефлексиях на недавно принятый ВР законопроект о государственных гарантиях в медицине и о том, каковой может быть реактивная деятельность парламентского профильного Комитета и других сил, в том числе общественных организаций или отдельных активистов, позиционирующих себя в качестве оппозиционных нынешним реформаторским планам.

Оппозиционно-проактивную деятельность реформаторским новациям МОЗ у нас традиционно осуществляет профильный Комитет ВР. Тот самый, который в якобы действующей у нас парламентско-президентской модели должен был бы готовить и предлагать обществу модель реформы и будущей системы здравоохранения.

И он готовит, надо отдать ему должное. Готовит Концепцию на будущее — в надежде, что наступит время, когда у руля Государства будет кто-то, кто будет слушать предложения экспертов и брать во внимание заранее разработанные ими программы, а не приходить к власти со своим видением и задачами, которые потом будут поставлены перед той или иной отраслью.

Пожалуй, следует сказать, что такая позиция выглядит, мягко говоря, наивной. Те, кто способен прийти к власти, как правило делают это уже имея если не программу своих реформ и действий в основных отраслях, так хотя бы видение как это будет и чего желательно добиться. И экспертное мнение может к тому времени оказаться не ко двору. Или потому что свои собственные эксперты будут, или потому что парадигма не совпадет.

Поэтому отсидеться в высоком замке из слоновой кости, повторяя привычную мантру «медицина вне политики» — не выйдет. Кто платит, тот и танцует. Платят не только деньгами, но и участием, если что. Так что, если вы хотите, чтобы какая-нибудь следующая власть взяла на вооружение ваши разработки — следует позаботиться и о смене нынешней власти (дисклеймер: исключительно ненасильственным путем, конечно), и о шансах на обретение влияния тех, кому покажется симпатичной и подходящей ваша концепция.

В противном случае придется и дальше делать то, что все профильные Комитеты и все руководители МОЗ делали и продолжают делать: становиться в позу «чего изволите» по отношению к власти, Президенту, Премьеру, Минфину и, в конечном счете, антинародному олигархическому консенсусу.

А каким образом, вы думаете, получают портфели такие одиозные персонажи, все как на подбор? На подбор и есть. Других туда не берут.

Сложно чем-то иным объяснить упорство, с которым, независимо от того, какая партия и каким образом пришла к власти и что стало с «попередниками», продолжают держаться за концепцию развития системы здравоохранения 2007 года и не отменяют ничего из принятого предыдущей, вроде бы признанно «злочинной» властью. Так вы определитесь: все было злочинно и неправильно? антинародно? Если так — то и в здравоохранении тоже?

А почему тогда ничего не отменено?

А каким образом вы или ваши последователи собираетесь отменить нынешний «геноцид», «антинародные реформы», если не будете делать хотя бы что-то из перечисленного выше?.. А вообще — собираетесь? Говорите об этом громко?

Пока что можно с грустью констатировать что и власть, и основные политические партии — и новые тоже — не имеют ни малейшего понятия ни как устроена система здравоохранения, ни как она связана с экономической, налоговой, и социальной системой, ни что со всем этим они собираются делать в случае своего прихода к власти. Есть надежда, что глядя на происходящее сейчас, в дальнейшем ситуация будет меняться. Но она не будет меняться из вакуума: если в стране есть медицинские эксперты, люди с пониманием идеологии процессов — им стоит включаться в работу уже сейчас.

Пока что планы реформ Комитета последовательно не особо отличаются от планов Правительства. И то ли случайно, то ли намеренно, но создается впечатление, что больше ничего нет и быть не может. Есть только две вот такие «силы», и движение возможно только в этом коридоре возможностей. Комитетские законопроекты выглядят менее пиар-красивыми подобиями мозовских, такое себе меньшее зло, призванное уменьшить вред от замыслов власти. «Давайте медленно и не спеша, чтобы поменьше репутационных рисков и побольше учтенных интересов нужных людей». И чтобы все крутилось вокруг «первички» — это родовой признак, родовая травма, я бы сказала, всех наших мед. реформаторов. А, еще чтобы страховая медицина — новая любимая мантра!

И складывается впечатление, что возможно только это. Что, в целом, верной дорогой идем, но есть нюансы.

Пару слов о сакральном первичном звене. По природе это отношение чем-то сродни еще коммунистической установке сакрализировать все низовое и объявлять несущественным высококвалифицированное и высокоспециализированное. Священный труд хлебороба. Диктатура пролетариата. Вот это вот все.

Конечно, это далеко не все. Зацикленность всех наших реформаторов и функционеров на первичном звене — пример типичного карго-культа, имитации лучших практик без понимания как и благодаря чему они работают. Кто-то где-то в благополучных странах подсчитал, что лучшее оказание помощи на первичному уровне, работа на профилактику заболеваний и их осложнений, значительно снижает расходы на последующих уровнях и убытки от болезней и нетрудоспособности всей экономики в целом.

Из этого был, конечно, сделан вывод совершенно в духе опять же коммунистических подходов ко всему на свете. Мол, если заставить врачей хорошо постараться на первичном уровне, да еще и — ну мечта же! — поработать над профилактикой, то профит будет таким, что расходы на последующие звенья… не понадобятся.

Черное или белое, никаких полутонов, догоним и перегоним, пятилетку за три года. Нет, лучше за два. «А я угадаю с трех». «Угадывай!»

Примерно этим объясняется и дежурно длящееся раздражение по поводу все продолжающейся необходимости содержать «стены и коридоры», и странный, по меньшей мере, выбор кандидата на должность хотя бы и. о. министра, и — главное — отсутствие как таковых планов по поводу того, что ожидает высшие уровни оказания помощи. Все просто: в очередной раз ожидается, что реформа пройдет настолько успешно, что вопрос финансирования узких специалистов и больниц отпадет за ненадобностью. Всех полечат семейные врачи в амбулаториях. А еще лучше — по телефону или скайпу. Причем полечат эффективно и дешево: чаем и парацетамолом.

Побочные эффекты от передозировок парацетамола решат проблему численности населения, которое никак не получается обеспечить работай и пристойным уровнем жизни при существующих экономических «успехах». А задушевные профилактические беседы о правильном питании решат другую проблему — украинцев, которые слишком много едят.

Да, это все утрировано до предела, но в каждой шутке…

У нас как дурень с писаной торбой носятся с первичным уровнем — мол, вот это государство покроет полностью. И это ошибка. Это недорого для государства, да. Но это и для людей не очень дорого. Вторичный уровень и тем более третичный, хирургия туда же, — вот это дорого. И вот тут бы государству плечо подставить, а не руки умыть.

Нет ничего плохого в стремлении сделать первичный уровень максимально комфортным, доступным и эффективным. Проблема в том, что у нас год за годом занимаются только этим, все с новыми и новыми подходами, и конца и края этому не видно. А тем временем первичный уровень — это уровень первого контакта и простых случаев. Если с простыми случаями все более-менее понятно, на то они и простые, то первый контакт предполагает наличие второго. И это там, где все сложно, высокотехнологично и дорого на стационарном уровне, там, где каждый выбивший из экономики человеко-час приносит убытки — выгодно сделать все возможное чтобы на верхние уровни люди попадали вовремя и по делу, а лучше — были пролечены раньше и обошлись без.

И люди знают, что лучше бы им заниматься спортом, лечиться вовремя — и в сложной помощи не нуждаться. Да, это очень привлекательная задача — и себе воспитать население, так относящееся к своему здоровью.

Для этого, кроме страшилок в виде счетов за медицину и прочих чудес позитивной мотивации, у населения должны быть возможности. Финансовые. Правильно питаться. Заниматься спортом. (Скажите, это можно недорого? Можно. Но не у всех получится, чтобы еще и мотивация к этому была). Но ведь и этого мало, господа. Нужно еще и иметь возможность оплатить хотя бы элементарные исследования, для того чтобы профилактику проводить не как-нибудь, а направленно на индивидуальные риски. А еще нужно при этом понимать, что если по результату врач назначит не только бег с морковкой, но еще и лечение — курсовое или постоянное — так на это будут деньги. А это — не при наших зарплатах и не при наших тарифах и ценах. У нас люди массово не идут к врачу именно потому что понимают: назначенное лечение купить себе будет все равно не за что. (Да, вот тут бы свою роль сыграли программы реимбурсации — и у нас, вроде бы, нечто такое обещали сделать, и даже победные рапорты на этот счет были. Где результаты? Сколько денег под это предусмотрено в бюджете на 2018 год?.. Заглохло?)

И в любом случае, при любых возможностях и успехах первичного звена и профилактики — увы, оно не решает все проблемы. Ну так устроен человек и на таком уровне (пока) находится медицина. А особенно с учетом растущей продолжительности жизни. И как бы идеально не было все «внизу», если более серьезно заболевшего некому и негде подхватить «сверху» — грош цена всей системе. Она не работает и свои функции не выполняет.

Я скажу больше. Крамольную даже вещь. Первичное звено можно вообще не трогать — пусть будет как есть. Можно еще и наоборот нагрузку с него снять, отменив львиную долю обязательных журналов-отчетов и прекратив требовать справки на каждый чих.

Можно еще и именно за обращения на первичный уровень ввести какую-то небольшую плату. МОЗ рассказывает, что врачам таким-сяким такие-сякие пациенты нечто кладут в карман. Воот, пусть кладут и дальше. Но все — и тогда сумму можно будет снизить, до очень небольшой, символической даже. Чтобы человек суммарно за год заплатил не больше тех самых обещанных 370 гривен. А пенсионерам скидку дать. Сразу и нагрузка на бюджет меньше, и человек без дела к врачу не пойдет, и в то же время сам на своем кошельке чувствует, что лучше не болеть, предписания выполнять, спорт, забота о себе, все такое. Ответственное отношение к своему здоровью! Можно даже это делать частной практикой. Можно — с закупкой услуг врача-частника Государством, как в Великобритании. По-разному можно.

Но — высшие уровни тогда должны быть на хорошем уровне. И доставлять туда должны вовремя, и там должны быть готовы и в состоянии разрулить, если что-то сложное или внизу упустили. Наши приоритеты должны поменяться с точностью до наоборот: приоритет — реформированию высших уровней, причем начиная с самого высшего, с национальных институтов — а потом двигаться вниз, до первичного звена.

Пару слов о животворящей силе страховой медицины. Первое: «Страховая медицина резко повышает расходы домохозяйств» (Дмитрий Подтуркин). Второе. Страховая медицина всегда оставляет за бортом хронических больных, это классика. Она и предназначена брать на себя острые и критические риски. За бортом остаются хроники, плановые операции и старики. А это львиная доля медицины на самом деле. И вот поэтому только страховая модель не работает. Или оказывается непомерно дорогой для экономики.

И вот это бы — старики и хронические заболевания — и брать на себя бюджету (=солидарная система). Первичный уровень — оставлять на самооплату или покупку недорогих страховок, сделать это добровольным выбором (больничные кассы, тоже вариант, сюда же). Очень желательно страхование критических рисков — а всем, кто не потянет — гос. программа с квотами и очередью. Чем лучше с экономикой, чем выше ВВП — тем лучше и больше доступность государственного покрытия. Но в любом случае следует сделать все возможное, чтобы человек на оставался один на один с катастрофой и в безвыходном положении.

Третье. Все-таки страхование — это еще и бизнес. Сейчас некий кусок выделенного на медицину (оплаченного налогами!) забирают на свое содержание чиновники. Страховая модель — чиновники могут никуда и не деться, но теперь еще кусок заберет себе бюрократия и аппарат страховых. А ведь им еще и прибыль надо будет получить. Поэтому — да, это тоже путь. Да, это конкуренция и контроль качества (хорошо, но еще и диктат страховых чтобы врач назначал поменьше и подешевле — плохо). Но это прежде всего удорожание для потребителя.

Такие вещи — внедрение страховой — работают на экономическом (и лучше взрывном) росте, на росте доходов граждан. Пример — система медицинского страхования в Швейцарии. А у нас? Спад, обнищание, денег не хватает на еду и коммуналку.

Еще раз: не при наших зарплатах.

Мы сейчас не можем позволить себе реформу здравоохранения. Для этого нужны мир, деньги и экономический рост. Нужно согласие в обществе по поводу того какую модель оно согласно содержать и строить. А еще мозги у наших управленцев (отсутствуют) и желание сделать нечто полезное для населения (отсутствует).

Обязательным условием всех без исключения реформ в медицинской сфере является и работающая, справедливая, независимая и доступная финансово судебная система. Причем сначала справедливый и неподкупный суд — а потом уже страховая медицина и прочее. Половина запланированного реформаторами ужесточения контроля качества в таком случае в принципе не понадобится.

Поэтому прямо сейчас нам на самом деле не нужен министр-реформатор. Мы не готовы к реформе системы здравоохранения. Нам нужен министр, который:

— способен управлять так, чтобы шестеренки системы крутились — включая закупку сывороток и прочего вовремя и включая обеспечение нужд военной медицины и медицины катастроф;

— способен провести ревизию истинных потребностей и организовать сбор честной и информативной статистики;

— способен остановить коррупцию на закупках медикаментов, лоббировании определенных наименований и т. п.;

— инициировать жесткую борьбу с фальсификацией лекарств — вплоть до ликвидации как явления;

— удалить с рынка все генерики и аналоги, являющиеся небиоэквивалентными оригиналам, не работающими;

— провести ревизию ненужных «услуг» — типа обязательные походы кругами за справками — и провести секвестр;

— сократить бюрократический аппарат и упростить отчетность;

— наладить, наконец, нормальную работу службы заготовки и переливания крови и ее компонентов, убрать монополизацию в этой сфере, организовать эффективную проверку на инфекции, передающиеся через кровь…

Да, наверняка список можно продолжить еще в том же духе. Но хотя бы это. Очень может быть, что это и станет первой очередью Реформы, похлеще нынешней бутафорской.

Я подозреваю также что для большинства этих действий никаких законов через Раду протягивать не придется. Просто правильно мотивированная команда и политическая воля сверху. И слаженная работа соответствующих органов следствия в придачу. Включая организацию личной охраны такому министру и его команде.

Отдельный большой вопрос — это выбор будущей модели здравоохранения, даже не так: выбор подхода, идеологии построения системы. По идее, это нужно было бы сделать «на берегу», да еще и вооружившись финансовыми расчетами и четко прописав все риски и пути их купирования.

По идее, нужно было бы до начала реформаторских действий объяснить это все обществу и заручиться его поддержкой. Если единой позиции общества нет — следовало бы озвучивать свое идеологическое видение и вытекающую из него программу реформ претендующим на власть партиям, добиваться на выборах поддержки своих планов большинством. И затем уже не ломать общество через колено, не протаскивать нечто закамуфлировано и по частям через разные комитеты Рады, а просто делать то, на что получен мандат от избирателей. Парламентское большинство, Коалиция, вроде бы, для этого и создана как инструмент.

Тогда не будет странной ситуации, когда Коалиция и большинство, вроде бы, есть — а тем временем профильный Комитет ВР в штыки воспринимает законопроекты и планы Кабмина, который это же большинство этой же Рады и назначило, а потом еще и в зале совершенно не ясно будут ли поддержаны эти законопроекты. (А потом, когда с трудом поддержаны — Президент, чья партия самая большая в Коалиции и чей выдвиженец возглавляет Кабмин, не спешит это подписывать. Картина маслом.)

Кроме непонимания нашим политическим истеблишментом как устроена система здравоохранения, кроме отсутствия внятных планов и стратегий на этот счет еще до того, как вожделенная власть будет получена — есть еще и проблема отсутствия в общественном поле идей реформирования, которые можно было бы назвать контрсистемными, выходящими за привычные и заимствованные рамки.

В качестве иллюстрации этого тезиса процитирую пост Романа Химича:

«1. Ані Супрун, ані, до речі, її опоненти не бажають говорити про ключове протиріччя в цій царині. Це протиріччя між очікуваннями українського суспільства і можливостями його продуктивних сил, економіки, просто кажучи. І Супрун, і її опоненти кожен у свій спосіб розмірковують над тим, у який спосіб забезпечити українцям рівень медичного обслуговування «як в Англії». Щонайменше як у Польщі. При цьому ніхто з них не пояснює, яким чином можна очікувати подібного результату при витратах на душу населення в 2-4-6 разів менше.

2. Нинішня реформа МОЗ, за великим рахунком, не є реформою саме охорони здоров’я. Це всього лише реформа системи фінансування цього аспекту суспільного життя. Не випадково реформа не пропонує для оцінювання жодних, здається, ключових показників, які б представляли власне суспільне здоров’я — захворюваність і смертність в розрізі вікових груп, різної етіології і т. і. Реформа не передбачає і радикальне збільшення нинішнього рівня фінансування (див. п. 1), лише тільки зменшення непродуктивних витрат і втрат. Витрати і втрати великі, безсумнівно, але навіть їх повна ліквідація ну ніяк не вирішує проблему, викладену в п.1

3. При цьому навіть ті широкі, воістину радикальні кроки з реформування системи ресурсного забезпечення охорони здоров’я, які реформаторам вдалося проштовхнути в повному обсязі, не дали обіцяного результату. На сайті МОЗ можна подивитися актуальні дані про закупівлі ліків та витратних матеріалів, що здійснюються міжнародними структурами в рамках нещадної боротьби з гідрою фармацевтичної мафії».

Если второй и третий пункты являются разве что иллюстрацией к написанному выше, то первый пункт самый неудобный. Можно сказать, что все реформооптимистские танцы с бубном и призваны отвлечь от этого вопроса.

А тем временем вопрос дальше, как обычно, распадается на два — кто виноват и что делать — и эти два вопроса, после получения ответа, предполагают и два пути решения.

1. Вопрос к власти — а как мы вообще дошли до жизни такой и что, конкретно, пожалуйста, вы сделали за свою каденцию. И здесь и рост ВВП и — важно! — доходов домохозяйств, и вопрос справедливости распределения доходов — и массированного вывода их за рубеж. Да, у нас африканский ВВП, но и доля перераспределения его через бюджет огромная. Населению могло бы и больше доставаться — в виде мед. помощи в том числе.

Ничего не делаете, не получается? Выход — вон там.

2. Вопрос эффективности и секвестра трат. Неизбежный.

2.1. Перед тем как сокращать и снижать стандарты оказания помощи (а именно этот путь нам навязывают, мол, ВВП как в Африке — и лечитесь схемами и подходами для стран третьего мира) неплохо бы резко сократить расходы на содержание мед. бюрократии. (Вместо этого создается новый орган со своим штатом, напомню.)

Нужно резать функции, которые не связаны с собственно медицинской помощью. Все эти справки, мед. осмотры и пр. давно бутафорские — но это человеко-часы, и эти часы оплачены (и создают дополнительный пресс дискомфорта и недовольства потребителей). Кипы журналов, подписей, бумажной отчетности — это не просто забирает время и ресурсы, это еще и денег стоит — хотя бы в виде зарплаты проверяющих. И эти люди ничего продуктивного не производят.

2.2. Не может быть в бедной стране с уже существующим по факту социальным расслоением одинаковая бесплатная помощь для всех, и для бедных, и для богатых. За эту тему тоже никто браться не хочет — чревато электоральными потерями. При этом в той же Грузии, например, считали даже не квадратные метры жилплощади и машины — смотрели есть ли в доме занавески. Есть занавески — ты не бедный, плати за медицину. Другое дело что там еще и заработать дали, и налоги снизили.

У нас же хотят все и ничего: медицина платная, все в ручном режиме, сохранение и ужесточение контроля, электоральная лапша, огромные налоги… Да, о результатах к которым пришли те люди, которые в Грузии такой подход внедрили, тоже вспомнить не лишнее. Наши деятели, похоже, помнят.

Да, сначала все-таки экономический рост — а потом реформа медицины и введение страхования (если нужно).

Сначала вопрос справедливого распределения налогового груза — а потом вопрос участия граждан в оплате медицинской помощи.

О сооплате, еще раз. В текущем варианте оставшихся в законе о гос. гарантиях «лазейках под сооплату» предполагается опять уравниловка. Государство всем и каждому гарантирует, что возьмет на себя 80% от тарифа и Государство всем предложит доплатить остающиеся 20%. В одном из вариантов законопроектов от Комитета был робко предложен дифференцированный подход — но потом эти революционные новации были убраны, аж до исчезновения сооплаты как таковой — что оставляет текущее положение вещей на нелегальном положении, опять.

Таким образом мы продолжаем оставаться в логике квази-рынка, в логике советского подхода: дать всем одинаково и по чуть-чуть. (А лучше — не давать ничего. Пусть будет как получается, если что — все преступники, очень удобно.)

Какие идеи касаемо будущей неизбежной медицинской реформы можно было бы считать контрсистемными:

1. Признание и огласка факта, что наша экономика не в состоянии на сегодняшний день покрыть все социальные обязательства государства перед гражданами, в том числе в медицинской сфере.

2. Выбор и огласка, согласование с обществом идеологии государства по отношению к социальным обязательствам: наше государство остается социально-ориентированным? Или в качестве парадигмы мы ориентируемся на эвфемизмы, призванные замаскировать банальный социал-дарвинизм? Инициация процесса изменения соответствующих положений Конституции — да, трудно и долго, но когда-то нужно это делать. В случае принятия нового Общественного Договора — уже сейчас начинать обсуждать желательные и приемлемые обществом контуры будущей системы — или позаботиться о том, чтобы новая редакция основного закона не мешала работе над этими вопросами в будущем.

3. Выбор и огласка, согласование с обществом допустимости или недопустимости ориентации на заработок в сфере охраны здоровья. И речь идет не только о врачах, мед. учреждениях, включая частные, — это и страховые компании, и поставщики лекарств и оборудования, и разработчики инноваций в медицине.

4. Легализация текущего положения вещей. Да, примерно так же как асфальтируют уже протоптанные тропинки. Доплата, сооплата со стороны пациента — это факт, его следует вывести из области правонарушений и общественного порицания.

5. Одним из способов легализации участия пациента и снижении нагрузки на бюджет может быть введение оплаты на первичном уровне — небольшой и посильной. В том числе с возможностью частной индивидуальной врачебной практики и облегчением лицензионных условий под таковую. Однако, если часть бюджетного груза перекладывается на граждан в сфере первичного звена, то государственное участие должно быть по возможности максимально проявлено на дальнейших уровнях — с учетом того, что именно они и являются «неподъемными» для большинства.

6. Другим способом может быть легализация оплаты гонорара врача, отдельно от всего остального в счете — здесь речь уже идет о вторичном и выше уровнях, в том числе о стационарном и хирургическом лечении. Такая практика применяется, например, в США — оплата труда врача идет отдельной строкой в счете. Такая практика позволит красиво обойти коллизию с конституционными нормами, позволяющими брать деньги за «услугу», но не позволяющие — за «помощь». Счет за лечение (в который входят пребывание, расходные материалы, лекарства, оборудование, даже коммунальные услуги) берет на себя Государство — из налогов — и это есть «помощь», а оплата гонорара врача ложится на пациента — и это есть «услуга». Такой подход ко всему прочему обеспечивает баланс отношений по линии врач-пациент, заинтересованность врача и конкуренцию за пациента, с этой суммы могут быть заплачены налоги (а лучше нет); ситуации, когда пациент платит дважды — и налоги в бюджет в немалом количестве, и потом еще и плату за лечение, с которой к тому же берется 20% НДС — не возникает.

7. Любая оплата медицинских услуг, в том числе приобретение полисов добровольного страхования должна вычитаться из доходов до налогообложения.

8. Мы сейчас объективно не готовы к введению всеобщего и обязательного медицинского страхования. В случае принятия такого решения нужно понимать, что: а) это удорожает содержание всей системы здравоохранения и перекладывает все издержки и это удорожание на конечного потребителя; б) это равно введению дополнительного обязательного налога — и в таком случае предыдущая налоговая нагрузка должна быть снижена как минимум на такую же сумму; в) обязательным условием работоспособности страховой модели является работоспособные и доступные для каждого институты судебной системы.

9. Вместе с тем поощрение добровольного страхования, а также региональных, больничных касс взаимопомощи выглядит желательным. С обязательным вычитанием расходов из доходов до налогообложения.

10. Отказ от идеи формирования единых тарифов на различные виды медицинской помощи в разных учреждениях и регионах. Идея об единых для всех и спущенных сверху тарифах и идея об организации конкуренции между врачами и клиниками — противоположны, разнонаправленны друг другу. Попытка осуществить обе «в одном флаконе» — очередной пример раздвоения личности в видении будущего устройства системы ОЗ.

11. Все спорные моменты, все прогнозируемые риски стоит проверять путем постепенного введения в пилотных регионах — со сбором адекватной отчетности и гибким реагированием в случае неудач.

12. Движение в реформах «сверху — вниз», вместо предлагаемого сейчас принципа снизу — вверх. Сначала реформирование и переоборудование третьего-четвертого уровней, затем решение вопроса логистики (дороги, реанимобили и пр.) — и только после этого какие-либо телодвижения на первичном уровне.

13. Введение дифференцированного подхода к оплате или сооплате. Оценка доходов — и в результате нее человек или платит полностью, или часть покрытия его расходов со стороны государства разная, или вообще не может обратиться в гос. структуру, только в частную. По-разному можно раскрыть и реализовать эту идею, но в ситуации дефицита средств и нарастающего расслоения общества это выглядит неизбежным. Иначе мы будем консервировать ситуацию, когда все по кругу врут всем, когда система не гарантирует нормальную медицинскую помощь, когда богатые уходят от налогов, но требуют себе тех же социальных льгот, что и бедные. (Не нужно про то, что богатые у нас лечатся преимущественно за рубежом и в частных клиниках. Кроме таких, есть еще огромное количество чиновников всех мастей, пользующихся телефонным правом, да еще и получающих особое отношение и вип-палаты бесплатно).

14. В случае введения платной или частично платной медицины — государственные интервенции с целью снижения расходов населения. Нужно понимать, что недавняя практика даже мизерной зарплаты врачу за гос. счет и того самого «содержания стен и коридоров» — это пример такой интервенции. Да, сейчас тоже люди сами платят за лечение, практически все и всегда, за операции, например, в гос. клиниках. Но благодаря вот такому государственному участию суммы все же остаются в подавляющем большинстве случаев подъемными. Примерами гос. интервенций с целью удешевления стоимости медицинской помощи может служить оплата коммунальных услуг больниц за счет местных или центрального бюджета, государственное страхование, реимбурсация стоимости лекарств, государственные инвестиции в строительство больниц, закупку оборудования или разработку инноваций.

Также примером участия государства в славном деле снижения расходов домохозяйств может быть отсутствие налогообложения оплаты медицинской помощи. Или хотя бы минимальное налогообложение.

15. Отказ от утопической идеи все предельно упростить и унифицировать, сотворить систему, использующую единые подходы ко всем сферам медицины и всем слоям населения — в пользу: а) системы сложной и многокомпонентной, когда одновременно в рамках одного государства и одной системы здравоохранения может существовать и платная медицина, и дифференцированная сооплата, и полностью государственное обеспечение, и предоставление адресной помощи, и добровольное или для отдельных категорий лиц обязательное страхование — причем по-разному оплачиваемое, самостоятельно или работодателем, — и больничные кассы, и система предоставления займов на лечение; б) системы гибкой — с возможностью для каждого выбирать нечто в зависимости от своей личной ситуации, с возможностью регионам самим определяться какую преимущественно модель они будут развивать на своей территории или в рамках тер. громады; в) с гибкой подстройкой налогообложения в зависимости от выбранного плана.

Практически ничего из этого не встречается в предложениях как действующей власти, так и «оппозиционного» к ней профильного Комитета. Пустыми и в плане предложений, и в плане кадрового состава, способного хоть какие-то предложения вносить, остаются и политические партии, в том числе новые и оппозиционные. Определенным позитивом текущих попыток организовать мед. реформу и того, что она именно такая, является проснувшийся и все крепнущий интерес к происходящему. Есть надежда, что политические партии начнут, наконец, уделять должное внимание «медицинским» разделам своих программ. Ситуация, когда кто-то сначала получает власть, потом вносит в программу правительства или коалиционное соглашение некие расплывчатые формулировки (смысл которых сводится к одному: надо что-то делать), и только потом начинает крутить головой в поисках тех, кому будет поручено сначала разобраться, а потом и разработать некую концепцию, не может длиться до бесконечности.

За 25 лет в стране изменилось многое. Получается, не получается, но все же курс на капиталистические рыночные отношения был объявлен — и не был отменен. Рано или поздно должна была исчерпаться возможность подгонять под патерналистические ожидания граждан и стремление функционеров все контролировать и распределять обещанный рынок и дикий (по факту) капитализм на марше. Для того, чтобы отказаться от социализма советского и прийти к «социализму» обществ всеобщего благоденствия западного образца, нужно сначала построить довольно мощную экономику — и вот с этим то у нас и не сложилось. Пока что. И да, не факт, что возврат к «социализму» после этого не окажется губительным для экономики.

Но все равно «что-то» делать придется. И даже если это будет консервация и легализация уже существующих практик — это нужно оформлять в правовом поле. И двигаться дальше. «Что-то делать» без идеологии, понимания чего мы хотим и куда идем, без расчетов и подробных планов — причем как «плана А», так и «плана Б» — чревато путешествием прямиком к краю пропасти. И это не красивое наименование. Пропасть имеет вполне конкретные названия: демографический провал, демографическая катастрофа, депопуляция. И — отсутствие сначала достаточного количества трудоспособного населения чтобы кормить нетрудоспособное, потом отсутствие достаточного количества трудоспособного населения хотя бы для чего-то, потом — отсутствие возможностей для воспроизводства населения.

Здесь можно было бы сказать: пора нашей власти, нашим элитам, одуматься и начать менять свое отношение к территории и населению. Но это невозможно, конечно. Поэтому ждать пока кто-то там наверху решит дать нам работающую экономическую модель, нормальную систему здравоохранения и адекватные этому всему налоги бесполезно.

Мы должны понять, чего мы хотим, сами. И потребовать. И написать это в программах партий или движений, которые мы же сами и создадим. И привести их к власти. И снова контролировать и требовать — чтобы они сделали это все. И так — до бесконечности.