Дело одесских врачей и контроль качества медицинской помощи

Поговорив об одном аспекте качества медицинской помощи — о его зависимости от инвестиций и адекватности покрытия затрат и, уже, от адекватности оплаты труда в отрасли — и вооружившись примерными подсчетами сколько же должно на самом деле стоить нам более-менее приличное здравоохранение, неплохо было бы рассмотреть ситуацию и с другой стороны: а что может требовать потребитель и как ему понять, что для него сделано все, что нужно? Где живет качество медицинской помощи кроме финансов и зарплат?

На наших глазах в эти дни в Одессе реализуется страшный сон врачей и руководителей клиник с примкнувшими к ним владельцами частного медицинского бизнеса: родственники пациентов пытаются показательно наказать врачей (хирургов и анестезиологов-реаниматологов) частной клиники «Инто-Сана», которые не смогли спасти жизнь их родных не смотря на все усилия. После двух лет угроз и преследований дело перешло в правовую плоскость, идет судебное разбирательство.

Врачи и клиника сотрудничают со следствием, но отрицают свою вину, утверждая, что сделали все от них зависящее, однако состояние пациентов было слишком тяжелым и спасти их не удалось.

Традиционно, мнения наблюдателей разделились: одни делятся историями о том, как им не помогли или отнеслись неподобающим образом в том или ином лечебном учреждении, масштабируя свой опыт на всю сферу здравоохранения и любые ситуации. Реализуется мечта хейтеров, умело подогретых как многолетним достаточно однобоким освещением в СМИ реалий нашей системы здравоохранения, так и позицией руководства профильного министерства о том, что недостаточная компетентность украинских врачей — самая главная наша проблема и причина всех бед. Врачи не справились, спасти пациентов не получилось — ату их!

Медицинское сообщество, в свою очередь, сплотилось в готовности оказать поддержку коллегам и их семьям. Внимание профсоюзов и отраслевых ассоциаций присутствует, но все что они могут — это предлагать помощь адвокатов и писать коллективные письма и обращения с просьбами о непредвзятом и справедливом расследовании.

Для наблюдателей нередко не важно, какая там на самом деле была ситуация (и незачем с точки зрения стороны обвинения об этом всем знать — для этого есть врачебная тайна и требование родственников засекретить материалы дела и закрыть заседание).

Врач обязан спасать в любой ситуации, и уж тем более — врач частной клиники, он же за это еще и деньги взял. Насколько курабельна ситуация, каков процент осложнений и неудачных исходов в таких случаях, от каких видов лечения отказался пациент или его родственники, как он дошел до жизни такой и почему попал на стол хирургов уже в таком состоянии (например, за сутки до того почему-то отказавшись от предложенной госпитализации) — во внимание не берется. То, что вскрытия не было (по желанию родственников опять же), а заключение экспертизы представлено не в полном объеме и изобилует не столько фактами, сколько предположениями, то, что следствие отказывается выслушать показания свидетелей — тем более игнорируется. Зачем? Все всё и так знают, у каждого комментатора найдется своя жизненная история, которая позволяет ему кричать: «Все они одинаковы! Вредители и убийцы! Ату их!»

Никого не интересует ни степень запущенности ситуации, ни то, что врачи не боги и гарантированного результата в медицине не бывает.
Мы можем разве что говорить о повторяемости результатов и достижении некоего процента позитивных исходов при применении тех или иных методов лечения. И при каждом заболевании этот процент позитивных исходов будет свой: для чего-то можно стабильно добиться успеха в 90 % случаев, а для чего-то и сорокапроцентная выживаемость — хороший результат.

Вопрос: что делать пациентам и их близким, если они попали в ту часть распределения, где негативные исходы?.. Заподозрить, что врачи что-то сделали не так?.. А почему, собственно, это должно быть первой мыслью? Потому что у нас принято не доверять, так подсказывает жизненный опыт или мизантропически настроенный по отношению к отечественным докторам и неприкасаемый нынешний состав МОЗ?

Хорошо, заподозрили, что что-то не так. Заказали экспертизу и собрали мнения. Что делать, если ситуация не то что не однозначна (преступная халатность, отказ в медицинской помощи, ненадлежащие квалификация или исполнение своих обязанностей, тяжелый исход на фоне полного здоровья и благополучия в элементарной ситуации — да, такие вещи тоже бывают, но зачем все смешивать в одну кучу?), а реально тяжелый случай с очень неясными перспективами успеха лечения?
Давайте и в этой ситуации обвиним врачей, запустим компанию хейтерства, уничтожим их репутацию и репутацию клиники?.. Этого мало? Пусть в дело пойдут угрозы физической расправы для них и их близких, облитые кислотой автомобили, траурные венки под двери, спустя пару лет такого ада — уголовное производство и суд, наш самый неподкупный и беспристрастный? Это все реалии «дела одесских врачей» между прочим. При полном невмешательстве правоохранителей, все как обычно. Защита от преследования, презумпция невиновности? Нет, не слышали.

При этом обвиняемые — опытнейшие специалисты с огромным стажем и внушительным послужным списком. В том числе анестезиологи-реаниматологи, которые по определению вынуждены всю свою жизнь работать с тяжелыми пациентами на грани жизни и смерти. Это их профессиональные обязанности, они не могут выбирать себе только здоровых или «не сильно больных», таких, с которыми скорее всего не будет неприятностей. Давайте распинать и судить каждого реаниматолога, у которого ушел тяжелый пациент?

Простите, а кто в таком случае согласится работать реаниматологом? Или хирургом, в чьей профессии даже при самых высоких опыте и квалификации может случиться все что угодно? Кровотечение, расплавившиеся в результате воспаления швы с последующим перитонитом, послеоперационный сепсис, атипичное положение органов и непредсказуемая реакция на медикаменты или препараты крови. Отсутствие препаратов крови — совсем или в необходимом количестве. Перелитый вместе с кровью вирусный гепатит (потому что у нас нет современных систем для тестирования донорской крови)… И поджидающие за углом родственники пациента с венками, кислотой или — ура, вариант лайт — обращением в прокуратуру с намерением не то что получить возмещение ущерба — нет, непременно посадить врача, который не смог спасти чью-то жизнь. Очень старался — но не смог.

Можно все сделать правильно, но не дождаться ожидаемого эффекта, не смотря на немалое количество многообещающих прорывов на ниве доказательной медицины. Данных, методов обследования, способов лечения и лекарств у нас все больше, а в результате мы по-прежнему не можем быть уверенными абсолютно. Не каждая смерть или осложнение происходят по вине врача. Болезни в принципе нередко осложнениями и смертью заканчиваются, поэтому их и надо лечить и так важно делать это не только правильно, но и вовремя. Если вчера человек по какой-то причине отказался от госпитализации, а завтра ему хуже и он уже согласен, то может быть и поздно.

Особняком стоит тот факт, что речь идет о частной клинике и о врачах с огромным опытом и уровнем квалификации. Аргументы что врачи чего-то не знают или не умеют, что всему виной нехватка финансирования или низкие зарплаты — не работают. Тут другое. С одной стороны, «защита интересов потребителя», оплатившего «услуги» (ведь если заплатил, то вправе требовать результат, не так ли? Насколько этот принцип применим в медицинской сфере?). С другой стороны — вопрос, а есть ли действительно вина врачей в данном случае и можно ли их винить в каждой профессиональной неудаче? Именно неудаче, отсутствии ожидаемого эффекта лечения, даже о врачебных ошибках мы сейчас не говорим, хотя и эта проблема далеко не такая простая и нигде в мире не является предметом криминального преследования.

К сожалению, медицина в чем-то похожа на растениеводство на территориях рискованного земледелия. Можно все сделать правильно, но это окажется не вовремя или несопоставимо с сопутствующими обстоятельствами непреодолимой силы. Никто нигде не несет ответственности за форс-мажор, не так ли? Территории рискованного земледелия — это если вероятность форс-мажора и непреодолимых обстоятельств слишком велика. Посевы выживут, или их погубят внезапные заморозки. Или засуха. Вы или принимает это, или должны быть готовы действовать иначе, страховать риски и делать дополнительные инвестиции.

Да, за рубежом существует на случай исков о покрытии ущерба практика страхования ответственности. Чем чаще врач ошибается, тем дороже ему приходится платить за страховку — хороший стимул ошибаться поменьше. Все довольны: пациенты могут в случае доказанного ущерба получить свое возмещение, врачи и клиники застрахованы, страховые компании и юристы при деле и получают свой кусок пирога… Разумеется, все дополнительные расходы (стоимость страховки, оплата работы юристов…) в таком случае закладываются в стоимость предоставляемых услуг, то есть медицинской помощи.

Не смотря на отработанные в других странах страховые механизмы и благодаря росту стоимости медицинской помощи, исков подается все больше — и выигрывается тоже. В результате в ряде стран, где труд врача традиционно один из самых высокооплачиваемых, в последнее время общество столкнулось… с дефицитом хирургов и отсутствием желающих становиться ими. Слишком рискованно. Слишком велики издержки и дороги страховки. Такие страны вынуждены или повышать уровень врачебных компенсаций (доплачивать за риск и нервы, повышая привлекательность профессии), или экспортировать врачей извне (опять-таки готовясь предложить им условия более привлекательные, чем у них на родине). Кстати, они готовы брать на работу наших врачей, то есть делать свои проблемы нашими — потому что теперь дефицит врачей будет у нас. Уже есть. Масса врачей и работников среднего медицинского звена уехали в последние годы из страны. Европейцев квалификация наших медицинских кадров вполне устраивает, у них, видимо, планка требований ниже, чем у чиновников МОЗ Украины.

За это удовольствие — возможность судиться и наказать врача в любом случае платит всегда конечный потребитель: или непосредственно пациент, оплачивая услуги или страховку дороже, или налогоплательщик, который своими налогами оплачивает либо более дорогих (а то и импортных) врачей, либо армию надзирателей над ними. Или имеет дело с фактом снижения доступности медицинской помощи для себя лично (в силу ее дороговизны или в силу нарастающего дефицита врачей).
Да, есть непреходящая проблема асимметрии информации по линии врач-пациент. Человек, обратившийся в клинику и не имеющий специфического медицинского образования, не понимает в большинстве случаев что происходит и не может оценить правильность действий врачей или их квалификацию. Отсюда рождается недоверие — что тем более понятно в обществе, где института репутации не существует в природе и в большинстве случаев никто никому не доверяет.

В 2001 году Нобелевская премия по экономике была вручена за анализ рынков с асимметрично доступной информацией. «Если покупатели не владеют информацией о качестве товара в той же мере, что и продавцы, плохие товары вытесняют хорошие вплоть до полного исчезновения рынка» (Д. Акерлоф). По сути, это равносильно признанию — подозрения пациентов, что врачи могут «делать что-то не так» или меньше, чем могли бы, не беспочвенны, это закономерный результат действия «невидимой руки рынка». Планомерное, начиная со времен позднего СССР, создание сначала черного или серого рынка медицинских услуг, затем переход к легализации квази-рынка с курсом на снижение государственного регулирования — один из факторов повсеместного снижения качества медицинской помощи, наравне с нищетой наших больниц и отрицательной селекцией кадров.

Следствие из модели Акерлофа: есть два условия сохранения или даже роста качества медицинской помощи с точки зрения взгляда на здравоохранение как на рынок с асимметрично доступной информацией. Или Государство должно взять на себя некоторые регулирующие и контрольные функции, или нужны стандарты, которые будут адекватно сигнализировать потребителю о качестве (наборе полезных и вредных товарных характеристик), что соответственно должно привести к получению выгоды теми, кто предлагает продукцию лучшего качества.

К сожалению, как уже было сказано выше, в медицине нет (пока?) возможности сделать стандартом качества выживание и восстановление здоровья во всех без исключения случаях. Это означает, что недовольство и вопросы по поводу проведенного лечения и их результатов у пациентов и их близких есть и будут, а значит, нам нужны и другие ориентиры, и разработанные механизмы получения ответов и разрешения споров.

Одним из примеров таких ориентиров и механизмов может служить система принятых и утвержденных протоколов лечения и стандартов оказания помощи. Если такая система есть, то любой — эксперт со стороны государства, представитель следственных органов, представитель профильной ассоциации или менеджмента клиники, в конце концов, сам пациент — сможет как минимум понять было ли выполнено все, что полагается в подобных случаях.

Это может быть единый для всей страны стандарт, который должен выполняться во всех без исключения медицинских учреждениях, или это могут быть отдельные протоколы и стандарты, разработанные каждой по отдельности профильной ассоциацией или клиникой. В первом случае за выполнением стандартов следит Государство, во втором — ассоциации контролируют деятельность своих членов, в третьем менеджмент клиники принимает стандарты и контролирует своих работников. Во втором и третьем случае (стандарты ассоциаций или локальные стандарты) огромное значение играет институт репутации и конкуренция между клиниками и профильными ассоциациями (а чтобы работала конкуренция клиники или ассоциации должны быть заинтересованы в том, чтобы пролечить больше пациентов у своих врачей и сделать это с наилучшими результатами).

Отсутствие утвержденных и однозначных национальных стандартов для каждого вида медицинской помощи делает возможным повторение таких историй как в Одессе — когда врачи вынуждены доказывать, что они сделали все правильно и в полном объеме, а следствие тем временем не понимает на что им опираться, чтобы понять что такое «правильно» и каким должен быть «полный объем».

Невыполнение стандартами своих функций (а тем более их отсутсвие) означает дальнейшее повышение степени асимметрии информации в пользу производителя, что ведет, согласно модели Дж. Акерлофа, к неблагоприятному отбору и вытеснению качественных товаров с рынка.
Переведу: качественной медицинской помощи будет все меньше, потому что добросовестные клиники и добросовестные врачи решат, что продолжать работать в таком режиме (в том числе с тяжелыми пациентами с потенциально возможными осложнениями) — себе дороже. Уже сейчас нередки случаи отказов в госпитализации или переводе в другое медицинское учреждение тяжелому пациенту: никто не хочет неприятностей. Частные клиники в принципе не торопятся получать лицензию на предоставление экстренной медицинской помощи, как и брать на себя ответственность за те случаи, исход которых представляется сомнительным. После дела одесских врачей такого желания у них, смею предположить, в принципе не возникнет.

Кстати, еще один немаловажный нюанс: раньше нежелание клиник госпитализировать и заниматься преодолевалось с помощью денег. Платежеспособный пациент мог рассчитывать, что его с большой долей вероятности все-таки госпитализируют и не оставят без внимания. Теперь платежеспособный пациент, а особенно представитель «местного мелкого олигархата» или «специфических бизнесовых кругов», будет рассматриваться как нежелательный клиент и потенциальная угроза. Натравит потом, чего доброго, своих братков или «закажет» открытие уголовного дела и предвзятый судебный процесс. Даже не знаю, сколько им теперь придется платить, честное слово.
…Если врачи ничего не могут доказать (а подписанные пациентом или его родными расписки следствие имеет в виду), если МОЗ и Государству нет дела до разработки стандартов и контроля их выполнения, а следствие руководствуется выводами экспертов с сомнительными полномочиями и выводами в стиле «возможно», «не исключено», «можно предположить» — то не удивительно, что право судить и наказывать перебирает на себя, по сути, улица. В данном случае — родственники пациента и хейтеры-обыватели. Государство же самоустранилось. Так и бывает там, где Государство самоустраняется и собирается делать это в дальнейшем все больше и больше.

Очень большой вопрос должно ли у врачей сохраняться желание оставаться в профессии, если риски преследования будут больше, чем получаемая компенсация. Если король рубит голову каждому курьеру, который приносит плохие новости, то он будет или получать ложь, или никто не захочет служить курьером. Ели каждому реаниматологу, которому не удалось вытащить с того света тяжелого пациента будут поступать угрозы от родственников или повестки в суд — кто захочет работать реаниматологом? И какую зарплату придется предложить обществу такому врачу, чтобы он счел риск приемлемым?

Как это ни дико звучит, медицинскому сообществу такие истории скорее всего пойдут на пользу — тем быстрее оно осознает свои интересы и необходимость объединяться ради их защиты. Тем быстрее частные клиники поймут, что у них не получится отсидеться в кустах, поджидая пока рухнет государственная система здравоохранения, и что уже сейчас нужно включаться в борьбу за свои права и отстраивать свою субъектность. Станет ясно, что собой представляют медицинские профсоюзы и профильные ассоциации и насколько они готовы и способны реально отстаивать представителей медицинского сообщества.

Наконец, после всего-всего, будут пересмотрены условия общественного договора по линии врачи-Государство-пациенты и… подняты цены на медицинские услуги и, конечно, зарплаты врачей. (Обратите внимание, этот вариант не так уж плох по сравнению с вариантом в принципе остаться без врачей и доступной медицинской помощи). Государству придется отвечать на вопросы пациентов где, в свою очередь, их рабочие места и зарплаты, чтобы быть в состоянии оплатить медицинскую помощь…
Очень бы хотелось, чтобы в этот момент потребители медицинских услуг (о да, уже не помощи, и они прямо сейчас делают все, чтобы в голове врачей исчезло понятие «помощь» и сменилось на понятие «услуга») вспомнили, с чего и как все начиналось и как они дошли до жизни такой. Но это, конечно, вряд ли.

В случае с медицинской помощью в условиях асимметрии информации и в ситуации отсутствия гарантированного результата всегда и для всех, и особенно в случае тяжелых медицинских ситуаций, мы имеем дело с неформальным общественным договором: общество согласно, что оно не будет линчевать врача в случае неудачи, соглашаясь в качестве компромисса на посредничество Государства в решении споров и ради контроля качества. Такой договор может не всегда и не всех устраивать — но он обходится дешевле.

А можно пойти другим путем: отказ от договоренностей, тем более неформальных, отказ Государства быть арбитром и регулятором — и тогда каждый за себя и в каждом случае пытается получить свое. Выглядит привлекательно, с точки зрения индивидуалиста. Но и обходится значительно дороже.
Истина, конечно, где-то посередине: нам в любом случае предстоит найти баланс. Никто, конечно, не предлагает прекратить задавать любые вопросы и восторженно принимать все происходящее в наших больницах, хоть частных, хоть государственных. Однако баланс — это баланс. Интересы и возможности всех — это интересы и возможности всех. И да, то что медицина (пока что) чудес не производит — тоже необходимо учитывать.

(Фрагменты статьи были ранее опубликованы на сайте Фокус)

Подписывайтесь на канал «Хвилі» в Telegram, на канал «Хвилі» в Youtube, страницу «Хвилі» в Facebook